Алвеоларният гребен представлява костен израстък на горна и долна челюст, който формира зъбните алвеоли - от там произхожда и името на това анатомично образувание. Не е известно кога и кой древен анатом е използвал за първи път названието гребен, но в специфичната медицинска терминология то се използва още от времето на Хипократ - на латински crista означава гребен, а в съвременния английски език се използва терминът alveolar crest. Българската анатомична номенклатура не прави голямо изключение - във всички учебници се говори за алвеоларен гребен. Вероятно роля в случая е изиграло голямото въображение на древните анатоми; в много случаи в българската специализирана литература се говори за петльови гребени - нерани участъци с остри ръбове при обеззъбените челюсти, които силно затрудняват изработката на снемаеми протези и изискват оперативна корекция.
Настоящата уеб-страница е създадена и се поддържа от екипа на Ралев Дентал АД. Ако желаете безплатен преглед при лицево - челюстен хирург или общопрактикуващ зъболекар, можете да се обадите на телефон 032 642056 или 0888 646003. Отговаряме и на запитвания по електронна поща на адрес ralev@dentist.bg и ralev_dental@abv.bg. Д-р Венцеслав Ралев работи в градовете Пловдив, Видин, Сливен и Русе по предварително изготвен график. Създаването на толкова обемен учебен материал е продиктувано от едно убеждение на нашия екип - а именно че обществото трябва да бъде максимално добре информирано относно всякакви лечебни методи, възможни усложнения и вероятни прогнози при всеки тип лечение. По този начин всеки пациент би следвало да направи своя информиран избор за всеки един метод на лечение при неговия индивидуален клиничен случай - защото информиран означава защитен. Поради това всички ние полагаме ежедневни усилия за развиването на нашите информационни материали - което беше характеризирано като египетски труд от един наш пациент, журналист в Радио Пловдив. Тази квалификация е нещо твърде преувеличено според нас - писането на описания на клинични случаи няма много общо с пренасянето на камъни и строежа на пирамидални гробници. Освен това екипът на нашата дентална практика никога не отказва съдействие на колеги при необходимост от лечение на по-сложни случаи. Ако сте студент по дентална медицина и желаете да обогатите своите познания и опит в областта на имплантологията и лицево - челюстната хирургия, винаги можете да потърсите контакт с д-р Ралев и да обсъдите възможностите за клинични стажове и работа като дентален асистент в нашата клиника.
От чисто теоритична гледна точка (по отношение на фундаменталната медицинска специалност анатомия) алвеоларните гребни нямат особено значение, тъй като устройството им е сравнително опростено и се изучава бързо и лесно по време на основния курс на следването по медицина. От клинична гледна точка обаче, за практикуващите дентални лекари и зъботехници, значението на алвеоларния гребен е ключово - той осигурява възможност за задръжката на снемаеми зъбни протези, както и за поставянето на зъбни импланти. При достатъчно клиничен опит всеки един зъболекар е възможно да определи адекватно размерите на алвеоларния гребен и при необходимост - да изготви лечебен план за съответни процедури за неговото увеличаване.
С въвеждането на местната анестезия започва и развитието на предпротетичната хирургия - различни методи за увеличаване на дълбочината на устния вестибулум, премахване на френулуми и гингиво - букални връзки, както и за увеличаване на размера на алвеоларния гребен. Денталните лекари винаги са се опитвали да увеличат както височината, така и дебелината на гребена - в специализираната литература това се нарича съответно вертикална или хоризонтална костна и мекотъканна аугментация. Един масивен алвеоларен гребен е логично да осигурява по-добра задръжка за всяка една снемаема протеза - тотална, субтотална или частична. При голяма площ на алвеоларния гребен и най-вече при голяма височина протезната конструкция контактува също с голяма лигавична повърхност, образува се вакуум и стабилността по време на дъвкателната дейност е доста по-добра. За тази стабилност обаче играят роля много фактори - при високо разположени залавни места на мускули и френулуми протезата става доста по-нестабилна и дори излиза извън устната кухина на пациента по време на хранене. Разбира се, пластмасовата плака може да се изреже в доста по-голям обем, за да се освободи място за съответния мускул или съединителна тъкан, но при това стабилността на протезата става още по-малка, дори и при статично положение, без да се извършват дъвкателни движения. Роля за това играе и милохиоидният мускул, който формира пода на устната кухина и е от групата на мускулите - отварячи на устата. При горните тотални протези стабилността е доста по-добра, тъй като се изработва пластмасова плака с голяма площ, която обхваща цялото твърдо небце и достига А-линията - при това обаче възниква друг проблем. Силно се нарушава говорът на пациента, блокират се вкусовите рецептори върху небцето и като цяло устната кухина се изпълва с чуждо тяло с голям обем.
Всички тези биомеханични особености на алвеоларните гребени са накарали денталните лекари да разработват различни методи за тяхното увеличаване като размер, както и за изместването на залавните места на мускулите и съединителнотъканните влакна. Някои от тези методи са доста радикални - включват тоталната ексцизия на голям обем от меките тъкани. В някои случаи това дава отлични резултати - пациентът започва да задържа своята снемаема протеза и дори да двъче твърди храни с нея. В други ситуации обаче се явяват значителни и неприятни функционални нарушения - увисване на устния ъгъл, затруднения в говора и изтичане на течности от устната кухина по време на хранене. За щастие подобни усложнения се наблюдават доста рядко; най-честото усложнение като следствие от предпротетичната хирургия е редукцията на задълбочения вестибулум и рецидивите при изместените залавни места на мускули.
С развитието на съвременната имплантология обаче започна и по-задълбоченото проучване на анатомичните и физиологични особености на алвеоларния гребен. Разработени бяха и доста иновативни методи за костна аугментация, както и за различни корекции в областта на меките тъкани. Трайният и сигурен лечебен резултат след поставянето на зъбни импланти зависи както от осигуряването на адекватен костен обем, така и от стабилизацията на меките тъкани. Според много автори неадекватното оформяне на прикрепената гингива и на свободната устна лигавица може да доведе дори до повече усложнения и провали, отколкото липсата на кост около един вече поставен зъбен имплант. Подобни схващания изобщо не са лишени от основание и са подкрепени от дългосрочни клинични наблюдения - за периоди от 40 и повече години в устната кухина на един и същи пациент.
Анатомични особености на алвеоларните гребени. Макроскопската анатомия не е толкова сложна, но от хистологична гледна точка тук се открива голямо разнообразие от тъкани. Епителът покрива гингивата и лигавицата в преходната гънка; костта изгражда интералвеоларните и интерденталните прегради (септи), а периодонциумът е изграден от плътна влакнеста съединителна тъкан. В дълбочина се среща рехава съединителна тъкан - в милохоидното пространство и в преходната гънка на горна и долна челюст. Зъбите пък са уникални по своя хистологичен строеж - изградени са от дентин, цимент и емайл, като последният е най-твърдата и най-плътна субстанция в човешкия организъм. Още в Древна Гърция анатомите го наричат substantia adamantina - диамантено вещество.
Анатомия на долната челюст - добре се вижда алвеоларният гребен. Мандибулата е единствената подвижна кост в целия човешки череп и представлява опорна структура за зъбите, устната кухина и езика. Именно алвеоларният гребен придържа зъбите в триизмерното пространство, изхранва зъбните структури и осигурява тяхната пълноценна функция. Поради това гребенът се явява важна структура, която е от ключово значение за анатомията и физологията на цялото човешко тяло - това се дължи като цяло на голямото значение на зъбите за правилното усвояване на храната, за говора и за лицевата естетика.
Алвеоларен гребен на долна челюст - изглед отгоре. Добре се виждат междузъбните и междукореновите костни преградки (септи - от латински septum - преграда). Тъй като в организма има изключително много прегради, съвременната анатомична номенклатура включва много септи. От своя страна клиничната дисциплина пародонтология изучава много подробно тези костни преградки, тъй като тяхната деструкция се развива в хода на различните заболявания на пародонта. Между два съседни зъба се разполага интердентална или интералвеоларна септа. Между корените на многокоренов зъб пък се разполага интеррадикуларна септа (от латински radix - корен). Доста масивни са междукореновите септи на долните моларни зъби - шести и седми или първи и втори молар. При горните молари тези преградки не са толкова масивни, тъй като корените са три - налице е трифуркация, докато при долните молари има бифуркация. Тези септи са от голямо значение за практикуващия клиницист - при имедиатно поставяне на импланти пилотният разпробивач се позиционира именно в септата. В някои случаи пък е възможно септата да се премахне с трепан-фреза или пиезотом и да се аплицира в друга област под формата на автогенна костна присадка.
Важен елемент от анатомията на алвеоларния гребен на долната челюст е лингвалният изглед. Именно откъм лингвално има доста голям резерв от меки тъкани, които позволяват покриване на костни трансплантати със значителен обем. Необходимо е единствено тези тъкани да се отпрепарират и да се повдигнат нагоре. На горната схема много добре се вижда вдлъбнатата лингвална повърхност на долната челюст - като тази конкавност представлява причината за резерва от меки тъкани. Обратно, при вестибуларната повърхност е налице изпъкнал профил (конвекситет), поради което няма голяма възможност за мобилизация на лигавица и периост. При отделяне на лингвалните меки тъкани от костта се вижда как техният обем разко се увеличава - възможно е да се покрие трансплантат с височина 10 милиметра или повече.
Обикновено при необходимост от увеличаване на обема на алвеоларния гребен отпрепарирането на меките тъкани достига до залавното място на милихиоидния мускул - което добре се вижда на горната схема. При необходимост мускулът може да се отдели от костта, което не предизвиква никакъв функционален дефицит. Оздравителните процеси са бързи и безпроблемни и мускулът отново се прикрепва към костта в рамките на няколко седмици - на старото си залавно място или в друг костен участък. Залавните места на останалите мускули нямат толкова голямо значение за алвеоларния гребен, а и за областта на имплантологията като цяло - те трябва да се познават при по-обемни оперативни намеси като резекции на челюстите при неопластични процеси.
Мимическата мускулатура също има известно значение при осъществяването на всякакви оперативни намеси в областта на алвеоларните гребени. По време на различни лекции и презентации се отделя голямо внимание на епителната тъкан и нейното значение при различните костни пластики; не се отделя обаче внимание на мсукулната тъкан, а именно тя в много случаи има по-голямо отношение към успеваемостта дори от епитела.
Основни дъвкателни мускули, които формират мощен мускулен маншон около долната челюст. Не се вижда единствено медиалният птеригоиден мусукул. Тъй като оперативните намеси в областта на имплантологията не са толкова обемни и травматични, масетериалният и темпоралният мускул нямат толкова голямо клинично значение - те трябва да се познават чисто теоритично.
Алвеоларен гребен на горната челюст - костна анатомия, изглед каудално. При наличие на дсотатъчно клиничен опит бързо се вижда къде са най-добрите места за поставяне на зъбни импланти. При липса на такъв алвеолите всъщност представляват добър ориентир за първоначалното фиксиране на позицията на импланта. Поради това имедиатното поставяне на зъбен имплант изглежда трудно, но всъщност е технически лесно за начинаещия имплантолог.
Вестибуларен изглед на костната анатомия на алвеоларния гребен на горна челюст. Художникът добре е показал кучешката ямка - fossa canina. Тя се разполага дистално от корена на горните канини и всъщност представлява идеалното място за трепанация на горночелюстния синус при необходимост от синуслифт.
От анатомична гледна точка кръвоснабдяването и инервацията на алвеоларните гребени не са никак сложни - нещата са доста по-опростени, отколкото в други области на човешкия организъм. Познаването им обаче е от ключово значение за клиничната практика, както и за разбирането на някои физиологични промени, които настъпват с течение на възрастта при алвеоларните гребени. Освен това теоритичните познания в областта на кръвоснабдяването и инервацията на алвеоларните гребени води до избягването на някои неприятни усложнения - в областта на имплантологията, травматологията и най-вече на ортогнатната хирургия.
Схема на инервацията на алвеоларния гребен на горна челюст. Основна роля играят множество малки нерви, сполучливо показани с стар атлас по анатомия на руския автор Синелников. Тези нерви се спускат по хода на малки каналчета, разположени по предната стена на максиларния синус, като впоследствие достигат до зъбите и гингивата. Съществуват и разклонения на инфраорбиталния нерв, които се отделят от него по хода на инфраорбиталния канал, а и след излизането на нерва от костния отвор под долния инфраорбитален ръб. Тези сетивни клончета инервират предимно горните фронтални зъби, дистално до канина или първия премолар. По хода на инфраорбиталния канал от сетивния нерв се отделя един по-дълъг и дебел клон, който се понякога нарича nervus alveolaris superior medius - горен среден алвеоларен нерв. Той достига до горните четвърти, пети и шести зъби и прилежащата гингива и осигурява сетивната им инервация.
Въпреки че тези нерви са с малък калибър и не представляват нещо сложно за научаване, тяхното значение за ежедневната клинична практика е огромно. При извършването на каквито и да било хирургични манипулации в областта на алвеоларните гребени, както и при множество терапевтични такива в областта на кариесологията и ендодонтията е необходимо да се осигури адекватно обезболяване на тези сетивни нерви. Това става лесно чрез инфилтрацията на местен анестетик вестибуларно в преходната гънка на горна челюст, зад tuber maxillae и около инфраорбиталния отвор. В огромен процент от случаите терминалната анестезия е предостатъчна, тъй като вестибуларната костна пластника на алвеоларния гребен на горна челюст е тънка и инфилтрацията на местен анестетик в дълбочина през костта се случва бързо и лесно чрез процес на дифузия.
Инервация на алвеоларния гребен на горна челюст - изглед откъм палатинално. Схемата е взета от другия класически учебник по анатомия - Анатомията на Грей. Добре се вижда средният алвеоларен нерв, който достига до първия и втория премолар. Всъщност сетивните нерви образуват сплетение (plexus), който в класическата анатомична номенклатура се нарича plexus dentalis superior. Между тях съществуват множество анастомози, което е благоприятно по отношение на регенерацията - от съседните нервни влакна бързо прораства нов нерв и реинервира увредения участък.
Горната палатинална артерия и горният палатинален нерв - главните кръвоносни съдове и нерви, които се разполагат по повърхността на твърдото небце. Съществуват анастомози между тях и инцизивните съдове и нерви - поради което и небцето всъщност представлява една добре кръвоснабдена и инервирана област. Тази анатомична особеност на кръвоснабдяването е причина за концентричната атрофия на горната челюст, описана по-долу на настоящата страница.
Цялостна схема на кръвоснабдяването на алвеоларните гребени на горна и долна челюст, както и на някои други области на лицето, тилната област и шията. Вижда се големият брой междусъдови анастомози - поради които цялата глава и шия всъщност нямат проблем с кръвоснабдяването. Поради това биологичните особености на главата и шията са коренно различни от тези в областта на крайниците.
Друга анатомична схема, която отново показва кръвоснабдяването на алвеоларните гребени. Съдовата мрежа е доста богата, като в областта на целия лицев череп няма нито една по-голяма артерия, която да не участва в кръвоснабдяването на гребените. Единствено темпоралните (слепоочни) артерии нямат клонове, които да изхранват зъбите и алвеоларната кост.
Атрофия на алвеоларния гребен - следствие от възрастови промени в организма и най-вече от тоталното обеззъбяване. При загубата на зъбите алвеоларният гребен се превръща в анатомична структура, която губи своя смисъл - поради което и регулаторните системи на организма пренасочват хранителните ресурси там, където има реална необходимост от тях. Това са специфични физологични особености на живите организми, които са изработени в хода на еволюцията в продължение на милиони години - тъй като хранителните ресурси в повечето случаи са крайно ограничени, те се пренасочват там, където би имало най-голяма полза за оцеляването и развитието на организма. Всяка анатомична или хистологична структура, която не е функционално натоварена, се подлага на физиологична атрофия и това в никакъв случай не представлява патологичен процес. За съжаление обаче води до затруднения при поставянето на зъбни импланти и в много случаи изисква допълнителни оперативни намеси - всичко това с цел да се увеличи костният обем.
При нормални условия алвеоларният гребен осигурява трайна и стабилна задръжка на зъбния имплант и това състояние не се променя по никакъв начин в продължение на десетилетия. Тъй като винтовите титанови импланти се поставят и се използват за протезиране от много дълго време, при това доста често, вече има натрупан огромен клиничен опит в световен мащаб. При някои пациенти има съхранени и функционално годни импланти в продължение на 60, дори на 70 години. Това доказва че все пак зъбният имплант е едно трайно и надеждно средство за лечение на обеззъбяването - тежък патологичен процес, който представлява все още голям проблем в световен мащаб. За съжаление обаче няма стопроцентова успеваемост - явяват се различни усложнения, някои от които - доста неприятни и трудни за лечение. Именно такова усложнение представлява некрозата на алвеоларния гребен - особено на неговата кортикална костна пластинка.
Графична схема на некрозата на алвеоларния гребен - некротичният участък е означен със синя текстура, а нормалната костна тъкан - с бежовокафява. За голямо съжаление този процес се развива винаги повърхностно, върху билото на алвеоларния гребен. Не съществува некроза във вътрешността на челюстните кости. Това се дължи на биологичната същност на процеса - при действие на патогенетичен или етиологичен фактор в дълбочина се развива остеомиелит, а не некроза - всъщност такова е и наименованието на заболяването остеомиелит. С корена миело се обозначава костен мозък, с корена остео - кост, а -итис е окончание за възпаление - следователно osteomyelitis в превод от древногръцки има значението на възпаление на костния мозък. Терминът некроза също има древногръцки произход - от думата νεκρός, която означава мъртъв. Състоянието включва локална смърт на група от клетки, тъкани или органи в организма, причинена от въздействието на разнообразни патогенетични фактори. Некроза може да възникне и в хода на развитието на различни заболявания. Патологоанатомичните прояви на некрозата могат да се развият веднага след смъртта на клетката, но може и да настъпят постепенно с бавни дегенеративни промени (предимно в тъканите, по-малко в клетките), като тогава се означава като некробиоза или парабиоза. При наличие на достатъчно клиничен опит всеки хирург бързо разпознава (дори и само визуално) некротичните или некробиотичните тъкани във всяка една област на организма.
Факторите, водещи до некроза, могат да бъдат:
Физични – механична травма, увреждане от йонизиращо лъчение, термична енергия, електрическа енергия
Химични – от екзогенен (токсични вещества, киселини и основи) и ендогенен произход (токсични продукти от обмяната на веществата в организма)
Биологични – бактериални и вирусни токсини, отрови на насекоми и влечуги, разнородни алергени
Исхемични – нарушения в циркулацията, следствие от спазъм, тромбоза, емболия или разкъсване на проксимален кръвоносен съд
Промените на клетъчно ниво при некроза се наблюдават най-рано в митохондриите и се изразяват във вакуолизация, заличаване на митохондриалните кристи и намаляване на плътността на матрикса. Ендоплазменият ретикулум набъбва, цистерните се разширяват, гранулираният ендоплазмен ретикулум изчезва. Апаратът на Голджи се превръща в големи вакуоли. Лизозомите могат да останат непроменени няколко часа след промените в останалите органели. Цитоплазмата се хомогенизира, образуват се големи вакуоли, оцветява се по-силно от еозин (еозинофилия). Промените в ядрото са специфични и преминават през кариопикноза, кариолиза и кариорексис - съответно свиване на ядрата, последвано от техния разпад или разкъсване. В областта на алвеоларния гребен след поставени зъбни импланти тези промени са особено неприятни - водят до промяна в полето на протезиране, оголване на имплантатни резби и все по-лоша устна хигиена. Различните автори на научни статии говорят за различна честота на некрозата на алвеоларния гребен - от порядъка на 20 - 25 % около пет години след поставянето на имплантите.
Тъй като човешкото тяло все пак представлява една доста добре регулирана система, съществуват механизми за елиминиране и ограничаване на некротичните тъкани. В лицево - челюстната област тези механизми действат доста по-бързо и ефективно, отколкото в други области на тялото (например крайниците). На горната схема е показано как некротичният участък от алвеоларния гребен се превръща в секвестър (добре ограничена мъртва тъкан) и се отделя извън вътрешната среда на организма - пациентът изплюва мъртвата кост или при клиничен преглед зъболекарят я хваща с пинсета и я премахва. Обикновено под нея вече има участък от устната лигавица в напреднал стадий на епителизация - а може да се открие и напълно здрава кератинизирана гингива.
Всичко това обаче се случва с различна скорост и на различен етап от периода на преживяемост на зъбните импланти. Особено неприятни и опасни са некрозите на алвеоларния гребен, които се получават на ранен етап, скоро след поставянето на импланта. В такива случаи след свалянето на конците се открива дехисценция на меките тъкани (отворена оперативна рана) и видимо некротична костна тъкан. В някои случаи тя е с неправилна форма, а в други обхваща единствено кортикалната костна пластинка - тя е възможно да се хване с пинсета и да се извади извън пределите на лигавицата и периоста без никаква болка. Етиологията на подобни увреждания е твърде спорна - отдава се значение на тютюнопушенето в комбинация с лошата устна хигиена. Значение обаче има и локланата механична травма - особено от снемаеми зъбни протези, които служат за временно средство за заместване на липсващите зъби. Поради това нашият екип съветва всички пациенти такива протези да се изработват по възможност по-рядко или (в случай че липсват горни форнтални зъби) те да се носят през малка част от денонощието - единствено когато човек е сред други хора и е необходимо да прикрие дефекта в своята зъбна редица. В този случай обаче некрозата на алвеоларния гребен има предимно възпалителна генеза - налице е тежка локална инфекция, която е остра или хронична и води до бързото умъртвяване на костните тъкани.
При бавно развитие на увреждането костни секвестри не се откриват. В този случай етиологията на костната некроза е предимно дистрофична - налице са локални нарушения на обменните процеси в костта. Това твърдение обаче е до голяма степен условно, тъй като тези нарушения (влошено кръвоснабдяване) могат да се дължат и на хроничен възпалителен процес. По сходен начин се развиват и уврежданията на пародонта, както и периимплантитите. Некрозата на алвеоларния гребен има доста сходни клинични белези с периимплантита, но са налице и доста различия - това са две различни нозологични единици. При бавно и протрахирано протичане на некрозата на алвеоларния гребен тъканите атрофират постепенно, части от тях се резорбират, епителните клетки се десквамират и се отделят към околната среда, а костта постепенно единствено намалява своя обем. Всичко това се случва с минимални или нулеви клинични белези на възпаление - няма подуване, зачервяване, изтичане на ексудат и болка. Последният белег е особено важен, тъй като сигнализира на болния за наличието на потенциален или реален проблем в организма. При липса на болезненост пациентът не взема никакви мерки, не търси медицинска помощ и поради това процесът прогресира в дълбочина. Това води до спонтанното изпадане на импланта в даден момент, но това се случва на доста късен етап - обикновено след 10 и повече години. При бързото развитие на некрозата на алвеоларния гребен пък имплантът пада в нисък процент от случаите - налице е апикална фиксация, като се получава единствено оголване на имплантатната шийка. От своя страна то може да бъде коригирано с така наречената имплантопластика.
Геометрична форма на алвеоларния гребен, която предразполага към ранни и особено късни некротични промени на костните тъкани. Постепенно билото на алвеоларния гребен изтънява и в областта на имплантатната шийка дори завършва под остър ъгъл. Това силно влошава кръвоснабдяването на костните тъкани и на даден етап от престоя на винтовия имплант в устната кухина настъпват атрофични процеси. При наличие на локално възпаление такъв алвеоларен гребен също има понижена устойчивост - възпалението води до застой в кръвоснабдяването вторично и след време настъпва атрофия. Поради това е необходимо да се поставят зъбни импланти с по-малки размери - в случая е валидно правилото за двата милиметра. То гласи че за да има дългосрочна успеваемост, е необходимо всяка една имплантатна шийка да бъде покрита с костна тъкан с дебелина най-малко от два милиметра. Освен това ширината на прикрепената гингива трябва да бъде също 2 милиметра. При по-малко количество прикрепен зъбен венец всяко едно движение на мимическите и дъвкателните мускули води до отлепване на меките тъкани, задръжка на зъбна плака и особено неприятно възпаление.
Костна пластика в областта на имплантатната шийка - хоризонтална аугментация на алвеоларния гребен. Технически това представлява най-лесната манипулация от всички костни аугментации и именно това представлява процедурата, с която всеки начинаещ имплантолог трябва да започне да натрупва клиничен опит. Аплицира се костозаместващ материал (така наречената изкуствена кост) около имплантантатната шийка - на горната схема това е означено със светлокафяви сферички. Устната лигавица е означена с дебела розова линия, а с по-тънка синя линия е означена бариерната мембрана. Последната има изключително важно значение за успеваемостта на костната пластика - предпазва оперативното поле от инвазия на микроорганизми от устната кухина и по този начин постоперативните резултати са доста по-добри. Инфектирането на всяко едно оперативно поле рязко влошава успеваемостта на костната агументация - започват процеси на резорбция както на автогенната коста, така и на костозаместителя, като това е особено изразено в началните етапи на оздравителния процес. В най-лошия случай се наблюдава и разпад на надлежащите меки тъкани с последващо оголване на имплантатната шийка, което в много случаи може да наложи дори подмяна на импланта с нов със съответните оперативни намеси за корекция на усложнението. При правилна употреба бариерната мембрана донякъде предпазва от подобни усложнения. Възниква обаче философски въпрос, който води до ожесточени схоластични спорове в професионалните среди - а именно дали изобщо да се прилага костна пластика в областта на имплантатната шийка или просто да се поставят зъбни импланти с по-малък размер? Към настоящия етап от развитието на медицината на този въпрос не може да се даде еднозначен отговор - разпространени са множество мнения, някои от които достигат до крайности. Според някои изследователи не бива да се прилага никаква костна пластика, тъй като имплантатната шийка е от ключово значение за краткосрочната, но и за дългосрочната успеваемост на лечението. Костозаместителят раздува меките тъкани, води до дехисценции и забавен оздравителен процес, което в крайна сметка увеличава вероятността от разпад на тънката костна тъкан около зъбния имплант. В това мнение има доста силна клинична логика. Други практикуващи клиницисти пък препоръчват аугментация единствено на меките тъкани - лигавица, периост и особено на прикрепената гингива. Според тях при наличие на достатъчно стабилни и плътни меки тъкани подлежащата кост е надеждно и трайно защитена и няма нужда от допълнитени увеличения на обема. Трета група клиницисити са още по-крайни - според тях пък във всеки един клиничен случай е необходимо да се поставя изкуствена кост, тъй като именно костната тъкан осигурява трайната и надеждна задръжка на импланта в триизмерното пространство, а всички останали тъкани са просто спомагателни. Разбира се, това по никакъв начин не омаловажава клиничното значение на прикрепената гингива - тя осигурява стабилна протекция на подлежащите тъкани, но именно костта е водещата тъкан за трайната стабилност на импланта. Авторът на тази статия (д-р Венцеслав Ралев) определено принадлежи към третата група - групата на практикуващите хирурзи, които във всеки един случай добавят известно количество изкуствена кост в областта на имплантатната шийка с цел удебеляването на алвеоларния гребен. По този начин се създава трайна и стабилна костна тъкан около импланта, като това представлява лично мнение на д-р Ралев и е резултат от дългосрочни наблюдения при различни клинични ситуации.
Крайният резултат при агументация на алвеоларния гребен - плътна, добре минерализирана костна тъкан, която обхваща имплантатната шийка и осигурява дългосрочна стабилност при лечението с импланти. Биологичните особености на повечето костозаместващи материали водят до формирането на кост, която е доста по-плътна от собствената кост на пациента, особено при челюсти, които са обеззъбени от дълъг период от време. Получава се един вид хибридна кост - нещо, което няма нищо общо с хибридните войни, които авторитарните и тоталитарните режими водят през последните десетилетия срещу цивилизования западен свят. Новосформираната кост съдържа частици от хидроксиапатит или бета - трикалциев фосфат - на горната схема те са обозначени отново като светлокафяви сферички. С времето тези частици се резорбират, но това се случва изключително бавно - за период от 10 и повече години. Нашият екип има доста дълги клинични наблюдения и понякога сме откривали частици от бета - трикалциев фосфат, здраво интегрирани към собствената кост на пациента дори и 15 години след проведената костна аугментация. В научната общност все още липсва единно становище за това доколко тази хибридна тъкан е устойчива на възпаление и на увреждания като цяло - според някои автори тя е доста по-устойчива от собствената кост на пациента, а според други е... точно обратното. Редица изследвания показват как при наличие на възпалителен процес хибридната кост бързо се резорбира и (вероятно) става причина за разпространението на тъканната реакция към съседната кост. От друга страна пък при наличието на неорганични субстанции (хидроксиапатит и трикалциев фосфат) минерализацията на тъканите, а като следствие и тяхната чисто механична устойчивост рязко се увеличават, което би следвало да води и до по-голяма резистентност към възпаление. Вероятно причините за тези коренно различни клинични резултати се крият в различния постоперативен период, който авторите проучват - на ранния етап хибридната кост все още няма метаболизъм, а по-късно, след месеци и години, тя все пак се превръща донякъде във витална костна тъкан. Наблюдава се реваскуларизация, миграция на фибробласти и остеобласти сред частиците на минерала и като цяло - по-голяма устойчивост. За да стане всичко това още по-сложно, е необходимо да се отбележи че метаболитните процеси в човешкия организъм са строго индивидуални и трудно може да се определи времева рамка за превръщането на неустройчивата хибридна кост в устойчива такава; при един организъм това може да се случи за 6 месеца, а при друг - за две години и повече. Благоприятното в случая е че при наличие на остеопороза синтетичната кост доставя в реципиентната ложа именно тези минерали, които липсват поради костната резорбция. Именно поради това нашият екип препоръчва при налични остеопоротични изменения винаги да се добавя и изкуствена кост около имплантатната шийка.
При други типове костозаместители (лиофилизирана животинска или дори човешка кост) биологичните особености на трансплантата са коренно различни. Наблюдава се пълна резорбция на поставената ксеногенна или алогенна кост, при което извлечените от нея минерали и протеинови молекули стават източник за синтеза на нова кост с повишена минерализация. Не се наблюдава обаче описаната хибридна кост - при хистологично изследване се открива плътна, здрава костна тъкан с нормален строеж, като единствено гъстотата и плътността на костните гредички е по-голяма. Липсват минерални включвания. Резорбцията на трансплантата е сравнително бърза - за период от порадъка на една година, като при наличието на остеопороза отново се наблюдават благоприятни остеопластични промени.
Схема на алвеоларния гребен на долна челюст. Налице са някои анатомични особености на костта, които са особено важни от клинична гледна точка и поради това ще бъдат подробно разгледани в настоящата секция на нашия сайт. В долната част на мандибулата е разположен долночелюстният канал, който съдържа съдово - нервен сноп - на горната схема означен с елипса, която включва три по-малки овални форми. Това са адолната алвеоларна артерия, вена и нерв; липсват лимфни съдове в костния канал. Този канал представлява важен анатомичен белег за измерване на вертикалния размер на алвеоларния гребен - мери се от билото до горната част на канала и тъй като повечето имплантатни системи имат минимална дължина на вътрекореновия винт от 7 мм, се смята че под тази стойност е необходима вертикална агументация на гребена. Освен това мандибуларната кост е заобиколена от много плътна кортикална пластинка - особено в страничната част и долния ръб, но долният мандибуларен ръб няма голямо значение за областта на имплантологията. Тази кортикална пластинка е слабо кръвоснабдена и няма отвори, през които да излизат кръвоносни съдове и клетки - налага се тези отвори да бъдат създадени изкуствено по време на операция. Това се извършва по следния начин:
Най-удобно е с кръгла твърдосплавна фреза да се перфорира кортикалната пластинка по билото на алвеоларния гребен. Това изисква обилна иригация, тъй като прегряването на костта само до 47 градуса по Целзий води до костна некроза. В този случай наличието на участъци от некротична тъкан не представлява проблем, тъй като репаративните възможности на организма са значителни и към увредения участък бързо мигрират нови и нови клетки, които възстановяват виталитета на тъканите. Въпросът обаче е чисто принципен - изграждането на едни полезни навици в ежедневната работа на хирурга осигурява едно доста по-добро качество на всяко проведено лечение, което в крайна сметка е и целта на всеки един професионалист. Перфорационните отвори осигуряват възможността за миграция на костни клетки, колаген, различни костни морфогенетични протеини и кръвоносни съдове извън костта - в зоната, където е необходимо да се увеличи размерът на алвеоларния гребен. На горната схема всички тези хистологични елементи са означени със звездички, извити линии и многоъгълници - разбира се, техният размер е хиляди пъти по-малък от диаметъра на долночелюстния канал. Единствено от дидактична гледна точка те са нарисувани от графичния дизайнер със сходен размер.
Схема на перфорациите на алвеоларния гребен - отвори, които преминават през плътната кортикална костна пластинка и навлизат във вътрешността на тялото на долната челюст. Разбира се, подобна оперативна техника може да се приложи и във всеки един участък на обеззъбените алвеоларни гребени - горна челюст, фронталните и странични области на двете челюсти, но в страничния участък на мандибулата кортикалисът е най-плътен и с най-голяма дебелина, а също и с най-лошо кръвоснабдяване. Достатъчно е да се използва кръгъл борер с диаметър 2 - 3 милиметра - с него се пробиват кръгли отворчета, през които има възможност да мигрират кръвоносни съдове, различни клетки и белтъчни молекули. На горната схема клетките са означени с многоъгълници и звезди, а протеиновите молекули - с криви линии с различна дебелина. Извън костната тъкан, върху билото на алвеоларния гребен, са разположени частиците на остеопластичния материал - те са означени със сини сферички с черен контур. Бариерната мембрана е означена с дебела синя линия, а фиксиращите елементи - с червено, като те биха могли да бъдат винтове или фрикционни пинове (които всъщност много приличат на канцеларски кабърчета).
Постепенно през перфорационните отвори мигрират клетки и молекули - вижда се как те навлизат между частиците на изкуствената кост. Вижда се как във вътрешността на собствената кост на пациента се образуват нови и нови костни и съединителнотъканни клетки, което именно представлява процесът на регенерация. В хода на еволюцията регенеративните процеси са се оформили като (почти) съвършен механизъм за възстановяване на увредени части от организма - медицината само може да насочва тези процеси в желаната посока и именно това представлява процесът на направляваната тъканна регенерация. Бариерната мембрана предпазва участъка на костна пластика от навлизане на епителни клетки, плака и микроорганизми от устната кухина, което всъщност представлява голямо предимство и определено осигурява по-добър постоперативен резултат. В идеалния случай цялото триизмерно пространство под мембраната ще се изпълни със здрава, добре минерализирана кост - което всъщност осигурява увеличаването на размера на алвеоларния гребен.
Графична схема на тънък алвеоларен гребен, който подлежи на костна аугментация - в случай че ще се поставя зъбен имплант. Съществуват и други методи за увеличаване на размерите на алвеоларния гребен - предимно на хоризонталния или на дебелината. Това е така наречената сплит - остеотомия - от английски split - разцепвам. Тя намира приложение при тънки алвеоларни гребени, предимно за хоризонтална костна аугментация - много по-рядко за вертикална, като при необходимост от такава сплит - остеотомията на практика се превръща в костна дистракция. Другото название на тази оперативна процедура е дистракционна остеогенеза, като независимо от терминологията се използва едно специфично свойство на костта - синтезът на нова костна тъкан между две раздалечаващи се костни повърхности. Раздалечаването на фрагментите може да бъде едномоментно (както е при сплит - остеотомията) или продължително - което се прилага при по-обемни костни дефекти, изискващи дистракционна остеогенеза. Други съществени разлики между сплит - остеотомията и хоризонталната дистракция на алвеоларния гребен не съществуват - значение има единствено времевата рамка. Скоростта на костната дистракция е от порядъка на един милиметър дневно - което при хоризонтална дистракция на алвеоларния гребен се налага рядко. В повечето случаи увеличаването на дебелината на гребена само с 2 или 3 милиметра е напълно достатъчно за трайна и сигурна задръжка на имплантите, което прави хоризонталната дистракция с винтове и сложни дистрактори безсмислена - сплитът е напълно достатъчен. Предимствата на метода са безспорни - налице са добре кръвоснабдени меки тъкани, които осигуряват добра естетика и имат отлична бариерна функция за подлежащата кост. Меките тъкани освен това е добре да не се отделят от костта, което рязко подобрява кръвоснабдяването на фрагментите.
Разцепване на алвеоларния гребен - сплит - остеотомия. Костният разрез може да се извърши с ротационни инструменти - сепаратори с обилно охлаждане, както и с пиезоелектричен юнит с плосък трионообразен режещ връх. При раздалечаването на двата фрагмента между тях остава цепнатина; тъй като във вътрешността на костта има голямо количество костни клетки, колагенови влакна и различни протеинови молекули, формираната цепнатина бързо се изпълва с нова костна тъкан. По подобен начин протича и оздравителният процес при фрактури на всяка една кост в организма, но тук пълно счупване няма - фрагментите не са отделени един от друг напълно, т.е. сплит - остеотомията много прилича на парциална фрактура. Разбира се, костната тъкан е доста еластична и двата фрагмента винаги се стремят да се съберат отново - поради което и е необходимо да се създаде механична пречка за това събиране.
Раздалечаване на двата костни фрагмента при сплит - остеотомията. Това разширение на алвеоларния гребен е възможно да се извърши с всякакъв тип инструмент - костно длето, разпатор или прав лост за екстракция на зъби. Някои производители предлагат и специализирани винтове за сплит - остеотомия - винтът се поставя между двата фрагменти, като при завинтването му в дълбочина той приниква все по-надолу и ретрахира костнтие пластинки встрани. Това представлява известно предимство, тъй като винтовете донякъде и пробиват костта (спонгиозата е мека в дълбочина) и по този начин създават място за поставянето на имплант веднага след това. Диаметърът на дистракционния винт е по-малък от най-малката имплантатна ширина и по този начин винтът всъщност играе ролята на пилотна и калиброваща фреза. Иригацията също е от полза в този случай - комресията понякога повишава локалната температура на костните тъкани по чисто механичен начин, което би могло да причини термична некроза. Разширение от порядъка на 3.5 милиметра осигурява възможност за поставянето на нормален винтов двучастов имплант дори и без допълнително разширение - минималният диаметър на повечето имплантатни системи е от такъв порядък.
Поставяне на вътрекореновата част на титановия имплант. Това води до допълнителна компресия и като следствие - разширение на алвеоларния гребен. Завинтването на импланта в дълбочина разширява още и още гребена, като това се получава особено добре при имплантите с конична форма. В по-малка степен подобно разширение се случва и при цилиндричните импланти. Всяка една сплит - остеотомия задължително изисква поставянето на двучастов имплант; едночастовите такива и особено базалните импланти са изключително лош избор. Това се дължи на лошата първична стабилност на имплантите при сплит - остеотомията. Тази стабилност не зависи от типа на имплантатната система - въпреки че базалните импланти всъщност имат добра първична стабилност, в случая те не се завиват в плътна и здрава кост, а между костни фрагменти. Това прави биомеханиката на тъканите коренно различна - разцепеният алвеоларен гребен не придържа импланта в пространстовот така, както това се прави от интактната кост. При наличие на надкостна част (имплантатна надстройка) всички дъвкателни движения травмират импланта и това скоро води до провал. Поради това поставянето на абатмънта е удачно едва след окончателното приключване на оздравителния процес - тогава вече има добра вторична стабилност, съответно минимален риск от усложнения.
Графична схема на най-честото и за съжаление най-неприятното усложнение от сплит - остеотомията. При прекалено голямо раздалечаване на двата фрагмента единият от тях се фрактурира и некротизира - което обикновено води до пълен провал в лечението и необходимост от започване на всичко отначало. Проблемът е че след подобно усложнение наличната костна тъкан е дори в още по-малко количество от първоначалната ситуация - единият фрагмент некротизира и отпада, като не е възможно неговото спонтанно възстановяване в пълен обем и остава смо другият фрагмент. В някои случаи се наблюдава некроза дори и на двете костни пластинки, което още повече влошава прогнозата при повторна оперативна намеса. Това налага прецизиране на показанията за извършване на сплит - остеотомия и особено внимателна и атравматична работа, тъй като механичната ятрогенна травма силно увеличава вероятността от некроза. На горната схема участъкът, в който костта се фрактурира, е означен с червена звезда. Във всички наши уеб - страници червената звезда е индикация за потенциално проблемна зона или вече настъпил проблем и усложнение - като в случая политическите аналогии и асоциации също са уместни в известна степен. Има ли червена звезда, има проблем! Където е имало социализъм, се наблюдават разрушения и провали - като този принцип е валиден с пълна сила и за неправилно проведените сплит - остеотомии. Както вече стана въпрос, голямо значение имат и меките тъкани - костта по билото на алвеоларния гребен се изхранва до голяма степен по периостален път, поради което е добре периостът да се отделя напълно в дълбочина.
В някои случаи пък различни автори препоръчват да се нанесе допълнителен костен разрез на мястото на червената звезда - това прави отделянето на фрагмента по-лесно, но влошава още повече кръвоснабдяването му. Тънките костни фрагменти имат достатъчна еластичност и проникването със заострен инструмент в цепнатината е достатъчно за тяхното разделяне; поради това допълнителен разрез в апикалната област на импланта се нанася само при дебелина на фрагмента от поне 3 милиметра. Друг е въпросът че при подобен напречен размер на фрагмента (респективно ширина от 6 милиметра на алвеоларния гребен, защото фрагментите са два) сплит остеотомията е просто безсмислена.
Поставянето на имплант с по-малка дължина рязко подобрява прогнозата на хоризонталната дистракция. При проникване на импланта дълбоко между фрагментите, на 1.5 - 2 милиметра под билото на гребена води до по-добра изолация на имплантатната шийка от обемни и плътни тъкани - както меки тъкани, така и кост. Обратно, поставянето на имплант с голяма дължина и излизането на имплантатната шийка над нивото на костта рязко увеличава вероятността от оголване на резбата. В много случаи дори се нарушава първичната стабилност (поради микротравми върху издадената шийка) и няколко седмици след имплантирането вътрекостният винт пада.
От клинична гледна точка съществува още един проблем, който е свързан с възрастови промени в областта на алвеоларните гребени. Става въпрос за асиметричната атрофия - тя не е патологичен процес, а протича чисто физиологично, при нормални условия с напредването на възрастта, особено при тотално обеззъбени пациенти. На горната схема е показано нормалното съотношение между алвеоларните гребени на горна и долна челюст. Горната зъбна редица припокрива долната и същото сътношение е валидно и за алвеоларните гребени - горният е с малко по-голям диаметър от долния дори и при липса на зъби. За щастие на практикуващите клиницисти в един огромен процент от случаите ситуацията е именно такава:
Алвеоларен гребен без атрофични промени. Налице е добър обем на тъканите, тъй като има налични зъби. При добро планиране и изработка дори не е възможно да се установи къде точно е постаен зъбният имплант - както е на снимката горе. Всичко изглежда отлично, и пациентът, и лекуващият лекар са доволни, при това - за дълъг период от време. С обеззъбяването обаче и респективно с напредването на атрофията съотношението между двата алвеоларни гребена се променя драстично по следния начин:
При продължително обеззъбяване настъпва асиметрична атрофия на алвеоларните гребени, която е показана на схемата горе. Изработката и редовното носене на тотални протези е възможно донякъде да забави тези процеси или дори да ги стационира; в много случаи пък компресията от страна на тоталната протези може единствено да ускори атрофията на гребените. Тези биологични закомерности са забелязани от практикуващите клиницисти много преди изобщо да започнат да се поставят зъбни импланти - а именно при изработката на тотални протези. При горна челюст атрофията е концентрична, а при долна - ексцентрична (от центъра към периферията). Причините за тези несъответствия не са проучени напълно, но се свързват основно с кръвоснабдяването на челюстните кости и по-специално на алвеоларните гребени - горната челюст се кръвоснабдява основно от двете големи палатинални артерии, а долната - от долната алвеоларна артерия и особено много от менталните артериоли, които са техните дистални клонове. Артерията, която преминава през инцизивния канал, също кръвоснабдява алвеоларния гребен на горна челюст, но и тя се разполага палатинално. При загуба на зъбите вече няма голям биологичен смисъл в изхранването на алвеоларния гребен - организмът пренасочва хранителните ресурси там, където те са необходими. Съдовете намаляват своя диаметър и започват да доставят все по-малко кръв; поради това започва афункционална атрофия на челюстните кости, като първи започват да атрофират най-дистално разположените тъканни сегменти. За горна челюст това е предната част на алвеоларния гребен, а за долна - лингвалната част на фронталния участък. Именно поради това горната челюст рязко намалява своя диаметър на алвеоларния гребен - концентрична атрофия. При долна челюст диаметърът се увеличава - защото атрофира лингвалната част на мандибулата, докато вестибуларната запазва своя диаметър константен или атрофира съвсем минимално. В подкрепа на това становище е и слабо изразената атрофия в страничните части на долната челюст - там тя е предимно вертикална, докато дебелината на алвеоларния гребен се запазва сравнително константна. Освен това долните странични зъби се губят сравнително най-рано - екстрахират се мъдреци, а долните първи молари се засягат доста често от заболяванията на пародонта. Подобно е положението и при горните молари - там алвеоларният гребен запазва своята дебелина, тъй като е анатомично много близо разположен до a. palatina major.
Големият диаметър на гребена е изключително улеснение при повдигането на пода на максиларния синус - синус лифтинг. Това позволява поставянето на по-широки импланти, които имат доста по-добра първична стабилност и като цяло осигуряват по-добра прогноза на лечението. При малка дебелина на гребена на горна челюст и при необходимост от повдигане на пода на синуса ситуацията става доста рискова - възможно е да се формират оро - антрални фистули, които са едно от най-неприятните усложения в имплантологията. За щастие обаче такава комбинация се среща доста рядко.
Асиметричната атрофия в доста случаи засяга не само съотношението между горна и долна челюст, но и различни съседни област на една и съща челюст. Причината за това е в различния период от живота на човека, през който се губят зъби в различните участъци. Така например на горната снимка се вижда силно изразено хлътване в областта на горните странични резци; обратно, в областта на горните централни резци (първи зъби) атрофия на практика няма. В дисталните участъци на горната челюст също е налице атрофия. Всичко това налага възстановяване на обема на липсващите тъкани, което може да се извърши по различни хирургични или протетични методи. Хирургичните методи да обикновено доста травматични и изискват автогенни тъканни присадки, взети от далечни области на организма - което силно увеличава оперативния обем и сложност и в крайна сметка малко хора се решават да се подложат на толкова тежки оперативни намеси. Протетичните методи пък са технически доста по-лесно изпълними - при тях зъботехникът изгражда липсващата гингива с розова керамика, а зъбните тъкани се оформят с жълто - бели керамични маси. При достатъчно старание и мисъл от страна на зъботехника желаната форма на алвеоларния гребен и зъбите може да бъде зададен още на ниво метален скелет - както е показано на снимката горе. Това силно подобрява крайния естетичен резултат.
Металокерамичен мост с нанесени емайлови, дентинови маси и окончателна глазура. При силно изразена атрофия на алвеоларния гребен металокерамиката все още остава метод на избор, особено при мостови тела с голяма дължина. Металният скелет има значителна механична здравина, която все още е много по-голяма от якостта на циркония - дори и на този от най-висок клас. При липса на четири зъба например възниква реална опасност от фрактуриране на циркониевия скелет, докато при металокерамиката такъв риск липсва.
Проверка на оклузалните съотношения на готовата мостова протеза - понякога при корекции подлежащият скелет се оголва, което обаче представлява чисто естетичен проблем. Полирането на оголения участък предотвратява задържането на зъбна плака, а и механичното дразнене на езика. Вижда се как липсващите меки тъкани (гингива) са възстановени от зъботехника с розова керамика, дори и в невидимите зони откъм палатинално - това означава че на лабораторния етап от изготвянето на протезата е вложено наистина много старание.
Фиксация на мостовата конструкция върху поставените зъбни импланти. Вижда се как асиметричната атрофия е компенсирана донякъде успешно. Естетиката е задоволителна, като се изключи прагът на имплантатната надстройка вляво. Вижда се метален кант, който обаче е разположен високо в устния вестибулум и не може да се види дори и при най-широката усмивка на пациента. Възможно е да се открие единствено при клиничен преглед от друг зъболекар. С това обаче се изчерпват предимствата на този тип протезни конструкции, а недостатъците им са значителни. Те са доста обемни и тежки; границата между мостовото тяло и устната лигавица е разположена високо горе, което силно затруднява устната хигиена, а в много случаи я прави напълно невъзможна. Идеално щастие няма!
Асиметрични атрофии могат да се появят дори и при липса на големи дефекти в зъбните редици - най-вече при локализирани заболявания на пародонта. На горната снимка се вижда как дори и само при два липсващи зъба може да се стигне до несиметрична атрофия - силно изразено хлътване. Предвид липсата на кост и особено на меки тъкани аугментацията на алвеоларния гребен в този случай ще бъде изключително трудна - поради което и пациентът реши да се извърши чисто протетична корекция на дефекта.
Изработка на две металокерамични корони върху двата зъбни импланта с голямо количество розова керамика, която да компенсира липсващата гингива. Прекараното възпаление на пародонта в крайна сметка е довело до атрофия на тъкани; зъбите са изгубени около пет години преди да се потърси медицинска помощ, през който период атрофията се е задълбочавала все повече и повече.
В областта на съседните останали зъби (21 и 22) също е налице известна атрофия - отдръпване на венеца или гингивална рецесия. Това налага също поставянето на розова керамика с цел да се компенсира тъканния дефект. Естетичният резултат е компромисен; хигиената обаче е задоволителна, тъй като атрофията всъщност не е много силна и границата между лигавицата и протезната конструкция не е изнесена на толкова недостъпно място.
Съществуват методи за корекция на несъответствията в размера на алвеоларните гребени, които са породени от силната несиметрична атрофия. На горната схема е показана остеотомията по хода на фрактурната линия на горна челюст от типа Льо Фор 1. Създава се изкуствена фрактурна линия, която наподобява хода на фрактурата, описана за първи път от французина Рене Льо Фор. Това позволява избутване на цялата обеззъбена горна челюст, както е показано на сследната схема:
Корекция на асиметричната атрофия на двата алвеоларни гребена. Възможна е дори така наречената мултивекторна оперативна интервенция - избутване на горната челюст както напред, така и леко надолу. Червеният вектор показва движението напред, а синият - движението надолу. Крайният резултат е показан със зеления вектор - движение на алвеоларния гребен напред и надолу. При правилно проведена оперативна интервенция това може да осигури траен и стабилен постоперативен резултат - няма да бъде необходимо да се изработват протезни конструкции с голям размер, които да компенсират концентричната атрофия на горната челюст. Изработеният мост (или единични корони при по-голям брой поставени импланти) става лек и удобен, а поддържането на устната хигиена е много по-лесно.
Сама по себе си обаче остеотомията на горната челюст по хода на фрактурната линия на Льо фор 1 представлява една доста тежка и рискова оперативна намеса, която по своя обем и сложност е несравнима с която и да е операция в сферата на имплантологията. Оперативните рискове също не са за подценяване - съществува опасност от некроза на цялата горна челюст, което представлява изключително тежко усложнение, при това развило се върху здрав организъм без наличие на травма или онкологичен процес. Това налага внимателна преценка на индикациите и контраиндикациите за подобни остеотомии и въздържане от такива при липса на достатъчно клиничен опит. Необходим е и внимателен предварителен анализ на ситуацията - при необходимост от големи размествания на алвеоларния гребен костната дистракция е за предпочитане - с моновекторен или мултивекторен дистрактор. Като условна граница се приема необходимостта от придвижаване от порядъка на 10 милиметра - под тази стойност се извършва остеотомия с едномоментна фиксация на алвеоларния гребен в новата желана позиция, докато над тази стойност е по-добре да се извърши дистракция. Скоростта на придвижване е от порядъка на един милиметър на ден, така че само за 10 дни може да се извърши пълното изместване на горната челюст в желаната позиция.
Следва да се има предвид и че при тотално обеззъбяване и възрастова атрофия кръвоснабдяването на алвеоларния гребен на горна челюст е силно затруднено, което още повишава риска от некроза. Мекотъканният разрез за оперативния достъп следва да се разположи в устния вестибулум, а не по билото на алвеоларния гребен - това силно намалява рисковете от некроза, тъй като лигавицата и периостът имат значително участие много в изхранването на подлежащата кост. При разполагане на разреза върху билото на гребена меките тъкани се отделят от костта и се прекъсват малките съдчета, които я кръвоснабдяват; при разполагане на разреза високо във вестибулума лигавицата и периостът остават фиксирани върху костта и изхранването до голяма степен е запазено. Основен захранващ съд за тези капиляри е инцизивната артерия и най-вече голямата палатинална артерия, като при разрез по билото на гребена пътят на капилярите се прекъсва - както е показано на следната схема:
Проблемна ситуация - има червена звезда, има проблем. Разрезът по билото на алвеоларния гребен на горна челюст води до силно влошаване на кръвоснабдяването. Това твърдение е валидно при наличието на зъби - в миналото остеотомиите на горна челюст са се извършвали чрез отделяне на прикрепената гингива от зъбните шийки и проникване в дълбочина с разпатор. При липса на зъби този принцип е валиден с още по-голяма сила - настъпват процеси на атрофия, включително и на кръвоносните съдове, при което рискът от некроза става още по-голям. Освен това оголването на силно атрофичната кост води до контакт с устната кухина - която съдържа огромен брой микроорганизми. При еднократен контакт това обикновено не представлява проблем, но при продължително оголване на костта (например при дехисценции на шевовете или напрежение в меките тъкани) проблемът възниква бързо и необратимо. При придвижване на горната челюст напред е възможно да се оголи костта в най-чувствителните области - интерденталните септи, които не са толкова добре кръвоснабдени, а некрозата при тях се лекува изключително трудно. Рисковете нарастват особено силно при тънък гингивален биотип. При придвижване назад или встрани (при лечение на латерогнатия) вероятността от оголване на костта е доста по-малка.
При разположение на лигавичния разрез високо в устния вестибулум рисковете от костна некроза рязко намаляват. На горнаха схема графичният дизайнер се е опитал да изобрази богатата капилярна мрежа, която изхранва костните тъкани под лигавицата и периоста. Дори и в напреднала възраст и липса на зъби за период от 40 и повече години периостът остава отлично кръвоснабден, свеж и с големи способности за регенерация; същото важи и за устната лигавица. Почти всички капиляри са разклонения на a. palatina major, което прави този съд толкова важен по отношение на горната челюст. Поради това не е желателно да се налагат периостални разрези по билото на алвеоларния гребен - това води до прекъсване на капилярите. Видимостта при разрез в областта на устния вестибулум е добра, а зашиването е донякъде по-трудно, отколкото при разрез в областта на билото. Дехисценции обаче се формират изключително рядко - самата мускулатура води до притискане на лигавицата и периоста и те се съединяват бързо дори и без налагане на шевове.
По отношение на алвеоларния гребен на долната челюст на практика никога не се налага извършването на остеотомия със същия ход както при оперативните намеси в областта на ортогнатната хирургия. Такива могат да се наложат единствено при предшестваща тежка прогения или ретрогнатия на долната челюст. Тогава се запазва костната база, съответно и ненормалното съотношение на двата алвеоларни гребена - дори и при тотално обеззъбени челюсти. Удачна е сагиталната сплит - остеотомия на възходящия клон на мандибулата през интраореален достъп.
Анатомия на алвеоларния гребен
Атрофия на алвеоларния гребен
Некроза на алвеоларния гребен
Аугментация на алвеоларния гребен
Сплит остеотомия
Несиметрична атрофия