Каналот на долната вилица - предизвик за имплантологот
Според повеќето автори современото имплантно лекување има успех во над 90% од случаите во присуство на доволно количество коскено ткиво. Проблем се јавува кај мала количина коска што почесто се забележува од страните на горната вилица и исто така во страничните делови на долната вилица. Додека кај горната вилица веќе има многу успешни техники за подигање на максиларниот синус, кај долната вилица каналот на вилицата со сместениот во него садово - нервен сноп се уште останува предизвик за имплантологијата.
При планирањето на секоја оперативна интервенција е потребно да се утврди локацијата на мандибуларниот канал. Ова е можно само преку рентгенолошки методи - ортопантомограма на вилиците, латерална цефалометрија, периапикална рентгенографија, оклузална рендгенска слика, конвенционална и компјутерска томографија. Според доста автори (Rensin, 1995, Sunden et al, 1998) ортопантомограмата и конвенционалната сегментна рентгенографија се важни при одредување на димензии во фронтална област на мандибулата; во областа на горната вилица и во страничните делови на мандибулата се можни значителни отстапувања. Сепак наведените студии се објавени во деведесеттите години на дваесеттиот век; нашето клиничко искуство за периодот 2006 - 2010 година покажува добри и многу добри резултати при размерување на коскената база дури и само на база ортопантомограма. Во многу случаи во областа на трети молари, каде се очекуваат отстапувањата да се најголеми, сме поставувале имплант и потоа на повторна рентгенографија сме ја измериле големината на имплантот - соодносот е 1:1, односно имплантат со должина 12 мм. се мери повторно со должина 12 мм. на рентгенографијата. Нема отстапувања во големината од редот на 1:1.2 до 1:1.5, какви отстапувања предвидуваат многу автори.
На современото ниво на развојот на рентгенологијата панорамските слики на мандибулата се со доста подобар квалитет во споредба со времето пред пет или десет години. Опишани се различни методи, кои имаат повеќе историско значење - оски од стенц со вградени топчиња со големина 5 мм. за известување на отстапувањата, мрежички од метал со растојание меѓу квадратчињата 1 мм. и многу други. Кај сите овие методи се зема предвид големината на сликата и големината на металниот предмет всушност; двете големини се споредуваат како однос и добиената обична дробка ги покажува отклонувањата на димензиите на ортопантомограмата. Многу ретко е сооднос 1:2 - тоа се добива при рентгенографии со исклучително лош квалитет. Интересно е истражувањето на турски колектив од Универзитетот Gazi во Анкара - Peker, Alkurt, Mihcioglu, Int. Journal of Oral and Maxillofacial Implants, vol. 23 - 2008. Авторите снимаат рентгенографии на долни вилици од трупови, по што се сечат вилиците и се мери вистинското растојание до мандибуларниот канал. При мерењата се откриваат значителни разлики - при панорамски рентгенографии пример постои зголемување од 28 до 34%. При конвенционалната томографија зголемувањето е околу 40%, а кај компјутерската томографија - само 4%. Локализацијата на нервниот сноп во височината на мандибулата не можела да биде детерминирана во 19.4% од ортопантомографиите и 13.9% од конвенционалните томографија; немало ниту една компјутерска томографија, на која не се гледал мандибуларниот канал. При компјутерска томографија не се открива статистички значајна разлика на димензиите на мандибулата. Повеќето автори забележуваат големи отстапувања на димензиите на долната вилица на стандардна ортопантомографија (панорамски слика) - Frei, Buser и Dula во 2004 година соопштуваат дури и за зголемување од редот на 52%. Статијата им е објавена во Clinical Oral Implants Research - 2004; 33: 295 - 300. Jacobs, Mraiwa et al. советуваат локализацијата на каналот да се земе предвид првенствено со методотот на компјутерската томографија и да не се ослонуваме на панорамски слики. По ова прашање сите автори во светот се едногласни - предоперативното истражување на скенер е најдобра сигурна превенција против засегнување на садово - нервниот сноп. Во областа на имплантологијата е одреден стандард од 1 мм. за допуштена грешка во мерењето на коскените ткива - според Wyatt и Pharoah (1998) при поголемо отстапување оперативните ризици се неоправдано високи. Во подоцнежни истражувања грешка под 1 мм. е утврдена при 94% од случаите со истражување со компјутерска томографија, во 53% од случаите со сегментна рентгенографија и само во 17% од случаите со предоперативна ортопантомографија. Таквите резултати се пријавени од Bolin, Eliasson, von Beesen et al. во 1996 година - и според овој колектив ортопантомограмата во никој случај не дава веродостоен резултат, но предвид брзиот развој на технологијата од 1996 година досега работите доста се промениле. Претстојат уште истражувања за можностите на ортопантомограмата.
Дентален центар "Омегадентагруп" - Видин Забни импланти Синус лифтинг Почетна страница
При компјутерската томографија се добива тродимензионална слика – ја покажува конфигурацијата на коската не само во сагитален, но и во транзверзален правец. Тоа понекогаш е важно - како на пример во случаи како овој на рентгенографијата погоре. На неа се гледа имплант, кој е очигледно наоѓа во долновиличниот канал. Сепак пациентката нема никакви поплаки од страна на засегнатата долновилична половина - никакво трпнење и никаква промена во чувствителноста; наскоро по поставување на имплант тој беше натоварен и досега има одлична џвакачка функција. Која е причината за тоа?
Причината за тоа се крие во еден факт, кој е познат на секој просечно интелегентен човек со основно образование: живееме во три-димензионален свет. Според некои филозофски настроени физичари има и четврта димензија - времето што е логично - на шемата погоре работите изгледаат еден начин при напречен срез, а на друг начин ќе изгледаат по 10 или 15 години. Се гледа дека имплантот е поставен во една положба, а садовите и нервите се наоѓаат надвор од него. Иако рентгенологично тие се преклопуваат, всушност имплантот не влијае на нервите и крвните садови. На шемата нервот е означен со жолта, со сино е означена вена, а со црвено - артеријата во мандибуларниот канал. Во тој случај предоперативно направивме компјутерска томографија и откривме значителен коскен волумен со поволно располагање на нервите, по што поставивме имплант по опшаниот на шемата начин. Во такви случаи поставувањето на имплант е без проблем; проблеми се јавуваат кога има недоволно количество коскено ткиво - тогаш се применуваат коскените пресадувања, дистракционна остеогенеза, поставување имплант во лингвална насока во однос на долната вилица, употреба на импланти со помало тело и латерализација на каналот на мандибулата.
За прв пат латерализација на садово - нервен сноп е спроведена од Jensen
и Nock кои во 1987 година објавуваат опис на случај (case report) во списанието
Oral Surgery, Oral Medecine, Oral Pathology. До ден денешен сепак оралните
хирурзи не го сакаат методот - според многу автори латерализацијата (поместување
настрана) не дава висока стапка на успех во имплантното лекување, но
постоперативните компликации од страна на нервниот се тешки и понекогаш трајни.
Milloro, Halkias et al. дури известуваат за развој на трауматски невриноми после
латерализација на нервите.
www.dentalimplants.bg www.bg-dentist.com заб.бг Зaбни импланти Стоматолог вo Пловдив
Во што се состои латерализацијата на садово - нервниот сноп на
мандибулата? Првично се открива местото на излегување на долниот алвеоларен нерв
од долновиличниот канал - ментални отвор или foramen mentale. Потоа внимателно
се отстранува со длето, со округлиот борер или со пиезотом ѕидот на каналот и
садово - нервниот сноп се прикажува надвор. Се разпробива коската и се става
долг имплант, кој го прободува коскениот канал и достигнува длабоко во
мандибулата. Добро е околу имплантот да се стави коскен материјал, по што
оперативната рана се зашива на глуво.
Влез во нашиот форум Стоматолози во Бугарија Дентална практика во Видин
Запишете се за безплатна консултација на телефон +359 32 642056
На почетокот се пробива отвор за имплант. Во зависност од изборот на
операторот може да стане и во подоцнежната фаза од интервенцијата. Сепак важно е
да не се разпробива докрај, зашто ќе се дојде до прекин на садово - нервниот
сноп со сите непријатни последици од тоа - крварење (понекогаш доста силно),
подолги и упорни парестезии (трпнење, мравучкане, чувство на туѓо тело, тапа
болка), итн. Добар ефект дава претходно откривање на foramen mentale кој ја дава
познатата ориентација за локацијата на нервите во коската.
Се одзема коскен обем и нервот се вади надвор
Околу раната се аплицира коскено ткиво и раната се шие. Со розова линија е означена устната лигавица
При поставувањето на имплантот нервот се враќа и влегува во директен контакт со површината на имплант. Во идеален случај интервенцијата се одвива како на горната шема, односно меѓу имплантот и нервот останува слој од коска; во вистинска клиничка ситуација сепак идеални случаи се ретки. Долновиличниот нерв дава многу гранки, особено на местото на излез од менталниот отвор, поради што е невозможно во пракса да се изолираат сите гранчиња на нервите од површината на имплант. Според Yoshimoto, Konig, Coehlo et al. (Int. Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 2008) процесот на опоравување во такви интервенции се одвива брзо и лесно - авторите спроведуваат истражување на зајаци, при што во вилиците на животните се ставаат импланти и се спроведува транспозиција на садово - нервниот сноп. Осум недели по интервенцијата животните се евтаназират и се испитува хистологично процесот на опоравување - преку електронска микроскопија, преку декалцинација и преку изготвување на микросрезови. Во ниту еден случај не постои инфекција, воспаление или оголување на имплантот. По периодот од осум недели се забележува проникнување на коска меѓу имплантот и влакната на нервите, не постои контакт помеѓу титаниумот и сетилните нерви. Новата коска формира нов канал, процесто на опоравување е целосно нормален - во нормалните за тоа рокови се забележува минерализација на коската. Притоа во ниту еден случај не е поставен коскен заместувач - се потпираме само на сопствените регенеративни способности на коската.
Сето тоа ги тера aвторите да даваат поволна прогноза при латерализација на нервите -
сепак новозеландските зајаци се животни и не можат да се жалат на вкочанетост на
долната усна, но добар процес на опоравување е предуслов за повлекување на
симптомите постоперативно. Нервното ткиво е чувствително - при минимална
механичка повреда влакната ја менуваат спроводливоста и се забележува трпнење
потоа. Ако повредата е еднократна, а не хронична, прогнозата е добра. Кај
помлади луѓе регенерација на нервот е побрза, а кај постарите - подолга. Опишани
се неврити на мандибуларниот нерв по екстракција на умници, кои продолжуваат
месеци и години. Сепак, проникнување на коска меѓу нервите и имплантот се
очекува брзо или протрахирано враќање на функцијата на нервите, како можноста за
трајно оштетување е мала.