Вътрекостни импланти

Най-общо зъбните импланти са два типа - едночастови и двучастови. Двучастовите се състоят от вътрекостна имплантатна платформа и имплантатна надстройка. Едночастовите представляват монолитни тела, които се завинтват до определено ниво в костните тъкани и надкостната им част се използва за закрепване на протезната конструкция. В зависимост от дизайна на вътрекостната имплантатна платформа двучастовите зъбни импланти се делят на две големи групи - bone level и tissue level зъбни импланти - съответно изцяло вътрекостни импланти и такива на нивото на меките тъкани. При първата група цялата вътрекостна платформа е награпавена (чрез ецване, анодна галванизация, на пясъкоструйник, струговане или по други методи), докато при втората група има мекотъканна част (обикновено полирана), около която следоперативно се оформят меките тъкани.

Схема на изцяло вътрекостен имплант - bone level implant. Добре се вижда грапавата имплантатна повърхност, която се възприема отлично от костта и скоро след поставянето настъпва процес на остеоинтеграция. Предимството на този имплант е показано на въпросната схема - свободното пространство над вътрекостната имплантатна платформа. В него графичният дизайнер е разположил спирали, многоъгълници, звезди и линии - именно това са наличните микроорганизми, клетките и молекулите на имунната система, които са много разнообразни като биохимичен и биологичен състав.

Това свободно надимплантатно пространство е важно за осигуряването на нормален оздравителен процес - в него се разполага възпалителният инфилтрат, който се открива при всяка една оперативна интервенция, дори и при най-стриктно спазване на правилата за асептика и антисептика. Особено в областта на устната кухина да се говори за изцяло стерилна среда не е особено адекватно, така че възпалителен инфилтрат със сигурност ще бъде наличен по време на постоперативния период. От физиологична гледна точка е съществено да се отбележи че възпалителната реакция принципно е един отговор на имунната система срещу потенциални инфекциозни агенти в организма; имунната система ги разпознава и унищожава, което принципно е един физиологичен процес. Винаги обаче е налице и патологичен компонент - известно увреждане и на сосбтвените тъкани на организма. При автоимунните заболявания този патофизиологичен компонент е изразен особено силно - имунната система атакува собствените органи, тъкани и клетки на организма, което в много случаи се демонстрира клинично като тежко заболяване с множество оплаквания от страна на пациента. Според различни изследователи обаче идеално щастие няма - всяка една възпалителна реакция, дори и най-леко изразената, уврежда дори и минимално собствените тъкани на човешкото тяло. Ето защо с оглед на осигуряване на краткосрочната успевемост в областта на имплантологията е важно да се осигури възможност възпалителният инфилтрат да бъде колкото се може по-далеч от периимплантатните тъкани - в случая над покривния винт на зъбния имплант, който е метален и няма как да бъде увреден от имунната система. Коренно различно е положението при имплантите от типа tissue level - при тях полираната мекотъканна част пречи на инфилтрата да се разположи над импланта и се формира зона на мекотъканно и костно възпаление в най-критичната зона - имплантатната шийка. За дългосрочните постоперативни резултати това е без особено значение, но по отношение на краткосрочната успеваемост разликите са значителни - bone level имплантите дават крестална резорбция от порядъка на 0.1 - 0.3 милиметра през първата една година, а tissue level имплантите - 0.5 до 1 милиметър при еднакви условия. Причина за това е уязвимостта на костната тъкан при възпалителни реакции - костта реагира с резорбция при персистиращо възпаление и именно заради това оздравителният процес протича по различен начин. Около две години след поставянето на двата типа зъбни импланти нивата на костна резорбция при тях са вече сходни. 

Снимка на неправилно поставен вътрекостен имплант - вестибуларно се открива част от имплантатната повърхност (с височина от около 0.5 милиметра), която се разполага над нивото на костта. Правилният клиничен подход в случая е цялата вътрекостна имплантатна платформа да бъде на около 0.5 мм. под алвеоларния гребен в своята най-ниска част. Тогава ецваният титан не се явява пречка по никакъв начин за това възпалителния инфилтрат да се разположи над зъбния имплант - както е показано на графичната схема по-горе. Разбира се, в медицината нищо не може да се твърди със стопроцентова сигурност - така разположен имплант може да има нулева костна резорбция след приключване на оздравителния процес; статистически обаче разликите са значими и поради това цялата ецвана имплантатна повърхност следва да се разполага вътрекостно.

www.dentalimplants.bg

Поставен е имплантатният покривен винт. При зъбните импланти на Dentium - Южна Корея той е оцветен в тъмносиньо - това е маркиращ цвят в хирургията, тъй като яркосини структури в човешкия организъм не съществуват. Според някои вярвания съществуват хора със синя кръв, но при целия клиничен опит на нашия екип до момента такъв пациент не сме оперирали - всички живи хора са с червена кръв. Яркозеленото също се използва за маркиране - някои производители на марли вплитат във всяка една текстилна материя по една яркозелена нишка с оглед на това марлята да се вижда дори и след като се напои с кръв и да не бъде забравена в оперативното поле.

Поставяне на изкуствена кост вестибуларно с цел да бъде покрита оголената имплантатна повърхност. Основната идея на въпросната костна пластика обаче е да се удебели и уплътни вестибуларната костна пластинка, тъй като при поставянето на зъбния имплант приблизително 1/2 от неговата дължина прозираше през костта - това е важен клиничен белег, по който дори и без налична триизмерна томограма операторът може да прецени костния обем и плътност. По тази причина интраоперативно се взе решение да се аплицира изкуствена кост, която с времето се резорбира от организма и на нейно място се отлага здрава костна тъкан - всичко това силно подобрява прогнозата на лечението. При този клиничен случай оголената имплантатна повърхност в рамките на милиметър не представлява съществен проблем - тя е покрита с остеопластичен материал.

Имплантати от системата Superline, поставени вътрекостно. Имплантът вляво е поставен на около 0.5 мм. под нивото на костта, което се приближава до идеалното положение на импланта спрямо билото на алвеоларния гребен; имплантът вдясно е поставен на около един милиметър субкрестално, което само по себе си не е грешка, но следва да се избягва при клинични условия. Костните ръбове над имплантатната шийка с времето се премоделират от организма и това води до известна загуба на костен обем, който е от критична важност за успеваемостта в лечението; в редки случаи над по-дълбоко поставените зъбни импланти може да се образува кост, което прави разкриването им изключително трудно и травматично. Поради това нито един производител не ецва покривните винтове на зъбните импланти, а повечето компании оставят една широка полирана част хоризонтално върху имплантатната платформа - тъй като костта не понася добре полираните повърхности, по този начин върху зъбния имплант се образува много по-рядко костно покритие.

www.bg-dentist.com    Зъболекари в България    www.omegadentagroup.com

Непрекъснат шев на устната лигавица

Схема на начина на поставяне на един вътрекостен имплант. Технически нещата не са особено трудни - необходимо е единствено да се спазва хирургичният протокол. Разпробива се точно до означените от производителя размери, което при повечето имплантатни системи става с лазерно маркирани пръстени по пилотните и калиброващите фрези. При някои системи в резултат на многократната стерилизация пръстените се заличават и работата става много по-трудна. Не сме забелязали нещо такова при системите Implantium и Superline, нито при Neobiotech. Производителите на имплантатни фрези обикновено използва лазерна гравировка, за да не се заличават пръстените на фрезите при продължителна употреба.

Шест месеца след натоварване на имплант от системата Implantium - рентгенологично не се откриват никакви данни за костна резорбция. Имплантатът е поставен от д-р Венцеслав Ралев, протезната конструкция е изработена от д-р Евелина Маркова - Ралева. Вижда се долночелюстният канал - ивица с по-малка рентгенологична плътност.

Изцяло вътрекостни импланти от серията Superline на производителя Dentium - Южна Корея. Добре се вижда полираната хоризонтална част на зъбния имплант - както стана въпрос по-горе, тя предпазва от образуването на кост над имплантатната платформа. При по-широките зъбни импланти тази част е по-широка, тъй като коничната връзка е универсална - най-тясната надстройка може да се постави върху най-широкия зъбен имплант и обратно. При импланти с диаметър 3.5 милиметра тази полирана повърхност на практика липсва - конусът започва директно от ръба на платформата. При най-широките зъбни импланти на Neobiotech и Dentium (тези с диаметър 7 милиметра) полираната повърхност има значителна ширина - така се компенсира разстоянието до вътреимплантатния конус, който е универсален при всички имплантатни размери.

Изцяло вътрекостен имплант с поставен покривен винт - тъмносин с цел да се вижда по-добре при разкриване на импланта

Всеки един изцяло вътрекостен имплант може при желание от страна на оператора моментално да се превърне в tissue level тип зъбен имплант - просто е необходимо да се завинти сулкусформер върху импланта. Обратната трансформация не е възможна, поради което повечето производители на имплантатни системи към момента предлагат основно вътрекостни зъбни импланти.

Класическият протокол за поставяне на зъбни импланти - след отпрепариране на муко - периостално ламбо се завинтва вътрекостната платформа и се зашива на глухо с цел протичане на нормален заздравителен процес - с или без прилагане на костна пластика. Докато имплантът е разположен в костта, са осигурени максимално добри условия за протичане на остеоинтеграция.

Завинтване на покривния винт

Плътно зашиване на меките тъкани над имплантатната платформа. Това плътно зашиване всъщност представлява другото базово предимство на bone level пред tissue level типа зъбни импланти. Двете муко-периостални ламба, зашити плътно едно срещу друго без напрежение, образуват плътна бариера само седем дни след оперативната интервенция. Тази бариера изолира зъбния имплант от околната среда и предпазва периимплантатните тъкани от микробна инвазия, което също е от ключово значение за протичането на нормалната остеоинтеграция. Освен това няма надлигавична част, която да става обект на непрекъснати микротравми по време на дъвкателната дейност - а тези микротравми също могат да станат причина за провал в имплантатното лечение.

При класическия протокол за оформяне на меките тъкани едва след протичане на оздравителния процес следва поставяне на гингивооформителния винт - сулкусформер. При повечето клинични ситуации дори и на съвременното развитие на имплантологията се получават по-добри лечебни резултати именно при спазването на този клиничен протокол; единственият недостатък е удължаването на срока на лечението. В някои случаи е възможно да се получат по-добри или сходни крайни резултати при поставяне на сулкусформер веднага след имплантирането - в случай че има масивна кост и дебели меки тъкани и не се прилага никаква костна пластика или в случай че се поставя имплант веднага след зъбна екстракция и се постигне оптимален въртящ момент (торк). Във втория случай почти винаги има недостатъчно количество меки тъкани и връху зъбния имплант остава дефект, който не е покрит с лигавица - поставянето на гингивоформителен винт запълва дефекта и в същото време прикрепената гингива около него се оформя добре.

Вътрекостен имплант с поставен сулкусфомер. При нормални условия около три седмици след оформяне на меките тъкани има пълна епителизация; в много случаи дори и на седмия ден меките тъкани са заздравели, но в други пък има участъци, които трябва да изгранулират вторично и това отнема малко повече време. Поради това нашият екип съветва всеки пациент да изчака малко повече време до пълното приключване на оздравителния процес. След третата седмица сулкусформерът може да остане неограничено време в устната кухина на пациента, но трябва да се почиства редовно и старателно. Полираната метална повърхност е най-хигиенична от всички материали, които намират приложение в условията на устната кухина - достатъчно е веднъж на два дни да се обтрие енергично с памук с кислородна вода. За съжаление при някои пациенти виждаме сулкусформери, покрити с обилни натрупвания на плака и дори зъбен камък - необходимо е хексагоналният отвор за отвертката да се почисти със сонда, тъй като няма достъп за развиване на цикатризиращия винт. Около такива сулкусформери лигавицата е оточна и възпалена; след почистване тя бързо придобива нормалния си бледорозов цвят.