В областта на имплантологията е прието да се говори за първична и вторична стабилност на зъбните импланти. Първичната стабилност се дължи на завинтването на зъбния имплант в костта, при което влияние върху неговата неподвижност (стабилност) оказват чисто механични фактори. През последните няколко дестилетия се натрупаха значителни клинични наблюдения и се установи че безспорно най-добрата първична стабилност е налице при винтовите импланти. Първите резби са въведени в практиката от Архитраз от Таранто и от Архимед (който изобретява винтова помпа) преди повече от 2500 години - при което древните учени едва ли са имали представа от какво огромно значение ще бъдат техните разработки за медицината през XXI век! Вторичната стабилност обаче е открита едва през 60-те години на ХХ век от шведския дентален лекар Брьонемарк, който се заема да проучи на практика процесите, които протичат при имплантирането на чужди тела в челюстите на животни, а впоследствие и на хора. Първоначално професор Пер Ингвар Брьонемарк е бил крайно скептично настроен към възможността да се осъществи протезиране върху зъбни импланти - поне до момента, в който не се решава да постави винтов имплант в челюстните кости. Поради добрата първична стабилност на резбовите съединения е възможно да протече процес на остеоинтеграция - повишаване на общата стабилност на връзката между костта и имплантатната повърхност. Донякъде това се дължи и на чиста случайност, тъй като експерименталните импланти на Брьонемарк са били не с полирана, а с награпавена на струг повърхност, която осигурява възможност за вторична стабилност. Резултатите от клиничното приложение на подобни импланти се оказват толкова добри, че Брьонемарк от скептик бързо се превръща в ентусиаст и започва да поставя зъбни импланти при всеки възможен случай, както и да изработва протезни конструкции върху тях с отличен резултат в краткосрочен и дългосрочен план.
Ако желаете безплатен преглед и изготвяне на лечебен план за поставяне на зъбни импланти и изработка на протезна конструкция върху тях, обадете се на телефон 032 642056. След запазване на предварителен час за консултация член на нашия екип ще ви прегледа обстойно и ще ви обясни подробно и на разбираем език какво би могло да се предприеме в случай че имат липсващи или подлежащи на екстракция зъби. Адресът на нашата практика е в град Пловдив, а изпълнителният директор д-р Венцеслав Ралев работи също в градовете Сливен и Видин по предварително изготвен график. Екипът на компанията отговаря и на запитвания по е-мейл на адреси ralev@dentist.bg, ralev_dental@abv.bg и office@ralev-dental.bg
Графика на коефициента на първичната имплантатна стабилност - динамика във времето от порядъка на седмици. Вижда се експоненциална редукция на този коефициент - той постепенно намалява и в много случаи дори може да се доближава до нула. Това се дължи на постепенната костна резорбция в резултат на компресията на костните тъкани от чуждото тяло, което е имплантирано в тях. От своя страна костната резорбция се дължи на компресията на тъканите и особено на кръвоносните съдове - при притискането им от зъбния имплант те не могат да осъществяват адекватно кръвоснабдяване на костта и тя постепенно атрофира. При това колкото по-силно е това притискане, толкова по-бърза и в по-голям обем е костната резорбция. Всичко това не са някакви умозрителни концепции на теоритици, които никога не са виждали жив пациент, а отдавна доказани в практиката особености на живия човешки организъм. Така например колкото по-голям е врътящият момент, с който се поставя зъбният имплант (торк), толкова по-бърза и сигурна ще бъде костната резорбция, при това в по-голям обем. Критични са въртящите моменти със стойности над 45 нютона на сантиметър - при тях с 95 % сигурност ще се стигне до бързопрогресираща костна резорбция.
При базалните импланти се разчита единствено на първичната стабилност за осигуряване на траен лечебен резултат. Вторична стабилност при тях липсва, поради което и графиката на сумарната имплантатна стабилност напълно съвпада с тази на първичната стабилност, показана по-горе. Проблемът е че тази стабилност постепенно намалява, поради което базалните импланти не представляват трайно и сигурно протетично решение. При тях се разчита основно на поставяне на по-голям брой зъбни импланти, които да се шинират в блок и взаимно да се стабилизират; само по себе си поставянето на голям брой зъбни импланти изобщо не е лош лечебен подход, проблемът е в постепенното намаляване на тяхната сумарна стабилност и много по-честото отхвърляне в сравнение с класическите винтови двучастови импланти.
Доста по-различна е графиката на сумарната стабилност на зъбните импланти с награпавена имплантатна повърхност - лилавата линия. При всички видове импланти с такава повърхност се наблюдава така наречената вторична стабилност - зелената линия. Както при първата графика, червената линия обзначава първичната стабилност на зъбния имплант. Вижда се че вторичната стабилност (обратно на първичната) постепенно увеличава своята стойност с течение на времето и достига едно констатно ниво някъде на дванадесетата седмица след поставянето на импланта. Докато първичната стабилност се дължи изцяло на механични фактори, то вторичната стабилност се дължи предимно на биологични фактори - синтез на нова костна тъкан около един вече псотавен зъбен имплант. При математическата интерполация на двете графики се получава графика на сумарната стабилност - както вече стана въпрос, тя е означена с лилава крива на горната графика. Вижда се едно ясно изразено хлътване на стабилността на импланта в рамките на трета - десета постоперативна седмица - това е така нареченият критичен период за натоварване на зъбните импланти, през който период костната резорбция в резултат на компресията вече е напреднала, а отлагането на нова костна тъкан около зъбния имплант не е толкова ясно изразено. Според редица автори критичният период е доста по-кратък - той обхваща единствено четвърта - седма седмица постоперативно, когато стойностите на коефициента са най-ниски. Стремежът на всички производители на зъбни импланти е хлътването да бъде по възможност по-малко изразено - общата имплантатна стабилност да се описва не с лилавата, а с оранжевата линия. В идеалния случай кривата на имплантатната стабилност би трябвало да бъде всъщност не крива, а права линия, успоредна на времевата линия, нанесена по абсцисната ос на координатната система. В математиката такава зависимост се нарича функция - константа, а в имплантологията към момента представлява един непостижим идеал. От философска гледна точка почти всеки идеал е непостижим, особено ако човек има първоначално поставени по-високи изисквания; тази концепция е в пълна валидност по отношение на съвременното развитие на имплантологията при по-малките имплантатни размери. При по-големите размери на имплантите теоритично би могло да се получи идеално права линия на зависимостта между стабилността на импланта и постоперативното време - оказва се също така и че размерът има значение!
Механизъм на развитието на вторичната стабилност на зъбните импланти. Следва изрично да се подчертае че при горната графична схема става въпрос за микроретенции върху имплантатната повърхност, а не за резба или други макроретенции - т.е. вторична стабилност се получава само при зъбни импланти с по-силно награпавена повърхност. В настоящата страница ще бъде обяснено и по какъв механизъм макроретенциите могат да доведат до вторична стабилност, но при горната графика ще опишен единствено микроретенциите. Това са грапавини с дълбочина от порядъка на 10 - 20 микрометра, какъвто е размерът на костните клетки и колагеновите влакна, които се съдържат в костната тъкан. Макроретенционните елементи имат дълбочина от порядъка на 0.5 до 2 и повече милиметра, т.е. те са с много по-голям размер. Микротенции се създават с ецване или обработка на повърхността на метала с пясъкоструйник; много често се използва и комбинация от двата метода в определена последователност, която също ще бъде описана по-долу. При поставяне на зъбния имплант е налице ситуацията вляво - известно празно пространство между неговата повърхност и челюстните кости; постепенно микроретенциите се запълват с костни клетки, колагенови влакна, кръвоносни съдове и дори нервни окончания и се стига до състоянието на костта вдясно - пълна остеоинтеграция на зъбния имплант.
За да се разбере как точно се случва това в клинична обстановка, е необходимо да се познават малко по-подробно механизмите на регенерация на различните тъкани в човешкия и животинския организъм. Костта е една от тъканите с най-големи възможности за регенерация - всъщност само кръвта и епителът имат по-големи регенеративни способности. За да се осъществи костна регенерация обаче, е необходимо да има костен дефект, който да бъде затворен от всички шест повърхности на триизмерното пространство - тогава възстановяването е пълно и безпроблемно. Също така при покриване на една или повече повърхности с периост се наблюдава засилена костна регенерация и повишен обем и плътност на новообразуваната кост - регенеративният потенциал на периоста е отдавна доказан на практика в областта на ортопедията и травматологията. В случай че някоя от повърхностите на дефекта е в контакт с външната среда, тя бързо се покрива с епител, който прониква и в дълбочина и възстановяване на липсващия костен обем не се наблюдава или то е в много малка степен. Точно такава е ситуацията, описана на горната графика - налице са много на брой и с малък размер костни дефекти, които са разположени дълбоко в костта и нямат по никакъв начин контакт с външната среда - поради това и те се изпълват много бързо с кръв, впоследствие с фибробласти и съединителнотъканни влакна и много скоро след това - с кост. Именно по тази причина зъбните импланти са надеждно и сигурно средство за възстановяване на липсващи зъби, а успеваемостта на лечението е висока при всяка една имплантатна система с награпавена повърхност в световен мащаб. Повечето дългосрочни клинични проучвания показват успеваемост от около 95 % шест месеца след поставянето на такива импланти. Липсват литературни данни за успеваемостта при базалните импланти - неофициално между зъболекари, които поставят импланти от такъв тип, се говори за лечебен успех от порядъка на 50 %, и то предимно в кракосрочен план.
Скенираща електронна микроскопия на процеса на остеоинтеграция, който води до вторичната стабилност на зъбните импланти. Вижда се как върху имплантатната повърхност се разполагат остеобласти с техните клетъчни израстъци и различни видове съединителнотъканни влакна - колагенови и еластинови. Костта всъщност е едно вещество със значителни якостни показатели - така например нейната якост на огъване надвишава тази на железобетона. Костта също така притежава значителна якост на опън, на усукване и на натиск - бедрената кост на средноразвит човек например има якост на натиск от порядъка на 1650 килограма.
Няколко остеобласта върху ецваната имплантатна повърхност
По-голямо увеличение - вижда се единичен одонтобласт, който е витален и живее в пълна хармония с имплантатната повърхност. Тези няколко електронномикроскопски изображения са предоставени на нашия екип от южнокрейския производител на зъбни импланти Dentium - това е втората по големина фирма от Южна Корея, която предлага импланти на световния пазар. Имплантатната повърхност е от типа SLA - Sound Blasted - Large Grid - Acid Etched. Като абревиатура това съкращение много точно характеризира технологичния процес при производството на зъбни импланти - повърхността се обработва първоначално на пясъкоструен апарат, който има едри зърна, след което се извършва киселинно ецване. Идеята е пясъкоструйникът да създаде по-дълбоки грапавини върху импланта, а киселината - малко по-плитки и с по-малък размер, които именно се виждат на горната снимка. Освен това киселината притежава силно очистващо действие - премахва всякакви замърсявания, след което е необходимо само да се стерилизира зъбният имплант. При производствени условия това се извършва с етиленов окис или с йонизиращи лъчения, но напоследък се предпочита повече газовата стерилизация поради увреждащото действие на гама - и рентгеновите лъчи по отношение на персонала. Поради медийните истерии при въвеждането на мобилните мрежи от пето поколение все повече хора отказват да работят изобщо с йонизиращи лъчения.
Първичната стабилност на зъбните импланти се определя от чисто механични фактори - най-вече от наличието на резба. На горната снимка е показан зъбен имплант на израелския производител Алфа Био, който се характеризира с една от най-агресивните имплантатни резби от всички имплантатни системи в света. Тъй като резбовите съединения са едни от най-здравите начини на свързване на детайли, познати в инженерните дисциплини, повечето зъбни импланти имат доста добре подсигурена първична стабилност. Не бива обаче резбата на зъбния имплант да бъде прекалено агресивна - от една страна това силно увеличава опасността от компресия на костните тъкани, а от друга прорастването на костна тъкан в някои механични елементи на резбата силно затруднява евентуалното изваждане на зъбния имплант при необходимост.
Зъбен имплант от типа Nobel Active на производителя Nobel Biocare. Говори се че собствениците на Nobel Biocare толкова харесали дизайна на имплантатната платформа на Alpha Bio, че решили да закупят цялата израелска компания, за да придобият интелектуалната собственост върху този специфичен дизайн. Остава да гадаем дали това са градски легенди от областта на имплантологията, но във всеки случай най-новите импланти на Nobel много наподобяват тези на Alpha Bio, а според търговския регистър на Израел през 2008 година действително има промяна в собствеността на компанията - производител. Премахнати са обаче най-агресивните механични елементи на резбата, а връзката с абатмънта е променена в конична - именно това е типът връзка, която успя да се наложи като най-добра през последните години. В областта на имплантатната шийка този тип зъбни импланти имат стеснение - това е един от механичните елементи, които имат отношение много повече към вторичната, отколкото към първичната имплантатна стабилност.
Графична схема на вторичната стабилност на един зъбен имплант със стеснение в областта на имплантатната шийка. При калиброването на отвора и поставянето на имплантатната платформа в него в областта на шийката остава костен дефект. След приключване на заздравителния процес и при липса на възпаление този дефект се запълва с плътна и здрава костна тъкан, като тя е дори с по-голяма здравина от нормалната периимплантатна кост - подобно на костния калус при фрактури. На горната схема костната тъкан с повишена плътност е означена с червено поле. Нейното формиране води до подобрена вторична стабилност на зъбните импланти с подобен дизайн на платформата. Проблемът е че първичната им стабилност е незадоволителна и поради това имедиатното натоварване на такива имплантатни платформи следва да се избягва. Донякъде по-добра е естетиката около шийките на тези импланти - известно е че повишената дебелина и обем на меките тъкани и особено на периимплантатната кост силно подобряват така наречената червена естетика, а също и водят до по-устойчиви дългосрочно лечебни резултати.
При повдигане на пода на горночелюстния синус (синус лифтинг) се вижда един особено неприятен недостатък на имплантатните платформи с шиечно стеснение - възможността за хлътване на зъбния имплант навътре към кухината на синуса. Колкото е по-малка височината на алвеоларния гребен, толкова по-голяма е опасността от такова усложнение. Червените стрелки на горната схема показват къде е причината за подобен риск - липсата на добра първична стабилност поради наличието на празно пространство около имплантатната шийка. Пропадането на импланта в синуса е особено неприятно усложнение, което изисква широка трепанация с цел изваждането на проваления зъбен имплант.
Подобрената вторична стабилност на зъбните импланти понякога се дължи и на специфичен дизайн на имплантатната платформа в апикалната област - както е показано на горната схема. Имплантатната система Paragon има перфорация с овална форма в областта на апекса - върха на зъбния имплант. След приключване на процеса на костна регенерация около вече поставения имплант апикалният отвор се изпълва със здрава и плътна кост. Подобно на костната тъкан в областта на имплантатната шийка, и тук здравината и плътността са значително по-големи; проблем обаче представлява отстраняването на подобен зъбен имплант. Ако е необходимо той да се премахне, ретенционният отвор в апикалната област създава значителна механична пречка и обикновено екстракцията на подобни зъбни импланти е изключително травматична. Поради това повечето производители на зъбни импланти вече не предлагат имплантатни платформи с такава форма.
Зъбен имплант на американския производител Zimmer - също има апикален отвор, който осигурява повишена вторична стабилност. Според някои публикации в специализираните издания от областта на имплантологията този отвор е възможно да осигури вторична стабилност дори и сред провал в лечението - единственото условие е да се изчака определен период от време. В това твърдение има голяма доза истина - при протичане на нормалния оздравителен процес дори и сред разклащане на импланта в апикалния отвор бързо прораства фиброзна съединителна тъкан, а впоследствие и костна тъкан. Това може да доведе до вторична стабилизация на импланта дори и той да е подвижен в резултат на периимплантит. Проблемът е че в такива случаи имплантът много често се измества в позиция, различна от първоначалната и това силно затруднява протезирането - никой зъботехник не обича ектопично разположени импланти, а и зъболекарите не ги харесват особено. Все пак така се спестява една оперативна интервенция на пациента, така че в този случай апикалният отвор донякъде е предимство.
Интересни са биологичните процеси, които водят до вторична стабилност при зъбните импланти без резба - от така наречения фрикционен тип. Такива импланти са използвани в практиката преди да се въведе винтовият титанов имплант, но и много дълго време след това. На горната снимка е показан имплант от серията Endo Pure на американския производител Sybron Endo, а на долната - два импланта на германския производител ESPE, който впоследствие е закупен от 3М и започва да се нарича 3M ESPE. Подобни зъбни импланти се характеризират с незадоволителна първична стабилност, поради което провалите на ранните етапи от лечението при тях са доста чести. Изглежда че въвеждането на резбите в имплантологията драстично е подобрило успеваемостта в лечението! При първоначална успешна остеоинтеграция обаче такъв имплантат осигурява траен и сигурен лечебен резултат за период от много години. Ранната и късната костна резорбция при подобни импланти са на практика нулеви, тъй като няма как да се получи компресия на костта и съответно да се наруши нейното кръвоснабдяване.
Американският производител Zimmer се опита да съчетае предимствата на винтовия имплант с фрикционните зъбни импланти - на снимката горе е показан така нареченията трабекуларен тип зъбен имплант. В средната му част има участък без резба, който има за дел да предпази костта от резорбция и компресия. Проблемът е че подобен тип зъбни импланти наистина комбинират предимствата на винтовите и фрикционните импланти, но също така съчетават и техните недостатъци. Така например първичната стабилност при подобен имплант е доста по-лоша, отколкото тази на класическия винтов имплант с резба по цялата дължина на имплантатната платформа. Превъртането на резбата в костта става изключително лесно, при което в даден момент въртящият момент при поставяне (insertion torque) от 30 N/cm става 5 N/cm. Това само по себе си не е толкова тежък проблем, но натоварването на имплант, поставен с подобен въртящ момент, трябва да стане поне след период от 6 месеца.
При имплантатната система Bicon концепцията за вторичната стабилност е малко по-различна. Зъбните импланти от тази система се отличават с отлична вторична стабилност и могат да понесат механични натоварвания, на които не може да издържи нито една имплантатна система в света при аналогичен имплантатен размер. Причина за това е специфичният дизайн на имплантатната платформа - тя няма резба, а само напречни бразди, съответно не се завинтва в костта, а се поставя с набиване с хирургичен чук. Идеята на производителя е в тези бразди да прорастне костна тъкан, която да бъде с по-голяма плътност и здравина от околната челюстна кост. Този процес е аналогичен на заздравяването на фрактури - при наличие на костен дефект първоначално пространството се изпълва с кръв и се формира хематом. Впоследствие в този хематом мигрират колагенови влакна и фибробласти, а след тях - и остеобласти. С течение на еволюцията всички живи организми са си изградили достатъчно развити способности за регенерация - и съответно новосформираната костна тъкан е доста по-плътна и механично устойчива от тази по съседство. Идеята на тази хиперкорекция е да се защити мястото на травмата и да се осигури устойчивост по време на оздравителния процес; освен това дори и процесите, които протичат в природата, не са съвършени и е налице известно движение напред по инерция до синтезата на малко по-плътна тъкан на мястото на дефекта. Именно поради това процесът на ремоделиране на мекотъканния цикатрикс или костния калус продължава месеци и години след приключване на заздравяването и е възможно да се открият клинични и рентгенологични белези за старите травми. Човекът донякъде се е научил да направлява природните процеси в своя полза, което до голяма степен е реализирано при имплантатната система на Bicon - костният калус в браздите на импланта води до сериозна вторична стабилност, която освен всичко бавно се увеличава с течение на времето под въздействие на дъвкателните сили. Проблем е по-ниската първична стабилност и невъзможността да се осъществи имедиатно натоварване; специфичният дизайн на системата прави на практика невъзможно премахването на подобен имплант при наличие на проблем. Остраняването на имплант на Bicon може да се осъществи единствено чрез отнемането на значителен обем от здрава кост около импланта, което в много случаи е дори по-травматично от екстракцията на ретиниран мъдрец. Поради тези свои недостатъци имплантите на американския производител се използват все по-рядко; въпреки това обаче системата си има един кръг от верни почитатели, които не искат да я заменят с нищо друго - именно поради отличната вторична стабилност на тези зъбни импланти.
Зъбен имплант от серията IS3 на производителя Neobiotech. При имплантатните платформи от такъв тип е налице оптимално съотношение между първичната и вторичната стабилност. Винтовата резба осигурява първичната стабилност, а награпавената повърхност - вторичната; поради това и повечето имплантатни системи в световен мащаб предлагат двучастови импланти с подобен дизайн на вътрекостната платформа. През 2018 година производителят на серията IS3 пусна в продажби зъбни импланти с подобрена имплантатна повърхност - така наречената хидрофилна повърхност, която осигурява още по-добра вторична стабилност и в по-кратък срок. Всъщност при този тип имплантатна повърхност няма нищо хидрофилно - названието хидрофилна е един недотам успешен маркетингов похват на производителя. Има обаче едно съществено подобрение, което е от голямо значение за успеваемостта при лечението с импланти. Върху новата повърхност на имплантите IS3 има нанесен бета - трикалциев фосфат в слой с дебелина около 0.1 мм. Това нанасяне се получава технологично чрез потапяне на импланта в прахообразен костозаместител с последващо нагряване до температура от около 360 градуса по скалата на Целзий. При това се получава синтероване на частиците на материала с формиране на единичен слой от бета - трикалциев фосфат. При поставяне на подобен имплант в костта на пациента започва бърза резорбция на слоя от изкуствена кост с последващо уплътняване и повишена минерализация на периимплантатната кост. Същевременно слоят от синтетичната кост е с много малка дебелина и по никакъв начин не оказва влияние върху първичната стабилност на имплантите. При проведено експериментално проучване от екип от изследователи от Южна Корея се получава следният резултат:
Три поставени зъбни импланта, които са със сходен дизайн на имплантатната платформа, но с различен тип имплантатна повърхност. Около всеки един от тях с фреза за костна трепанация се формира циркулярен костен дефект - подобно на кюветообразен пародонтален джоб, който представлява пародонталният дефект с най-трудна форма и с най-неблагоприятна прогноза. Целта на проучването е да се проследи как протича заздравителният процес при различните видове имплантатни повърхности.
Резултати от проведеното проучване. Зъбен имплант номер 1 е с повърхност от типа RBM; вторият имплант е с повърхност SLA, а третият - с новата хидрофилна повърхност на Neobiotech. При третия зъбен имплант се наблюдава най-бързо запълване на костния дефект със зряла костна тъкан - само след период от около един месец почти няма периимплантатен костен джоб. Това показва големия регенеративен потенциал на тази имплантатна повърхност дори и при липса на костозаместващ материал в костния дефект. При това много по-бързо и по-сигурно се повишава вторичната стабилност на зъбните импланти, което е предпоставка за по-траен и по-сигурен резултат от лечението.