Хирургичният водач представлява пластмасова пластина с отвори, през които се пробива костта на долна или горна челюст с цел поставяне на зъбни импланти. Пластината фиксира точно местоположението на импланта, неговия наклон спрямо съседните зъби и други анатомични структури, както и дълбочината на разпробиване на отвора. Особено дълбочината е от ключово значение при по-малък клиничен опит на оператора, тъй като при навлизане на по-голяма дълбочина е възможно да се засегне съдово - нервният сноп на мандибулата или горночелюстният синус. Въпреки че през последните години с навлизането в практиката на триизмерните принтери се наблюдава широко приложение на хирургичните водачи в практиката, хирургични водачи се изработват и прилагат всъщност от няколко десетилетия - всъщност от момента, в който в челюстните кости започват да се поставят винтови титанови импланти. Все пак триизмерният принтер улесни изключително много технологичната изработка на хирургичния водач, поради което и след 2014 - 2015 година зъболекарите започнаха да използват много повече водачи. Причина за това е значителната редукция на цената на един триизмерен принтер - докато преди 2014 година подобно устройство струваше няколкостотин хиляди евро, към днешна дата вече има принтери с отлично качество на цена 7000 български лева.
Първият триизмерен принтер е конструиран през 80-те година на ХХ век; преди това обаче също са изработвани хирургични водачи по различни лабораторни технологии. Голямо значение при планирането и поставянето на по-голям брой зъбни импланти има така нареченият диагностичен моделаж - при един или два импланта общо взето местоположението няма много вариации, докато при тотално обеззъбена челюст например предварителното планиране е само от полза. Диагностичният моделаж представлява предварително изработен модел от восък или пластмаса на протезната конструкция (най-вече неснемаема, но е възможно да бъде и снемаема), при който се определя местоположението на всеки един зъб, височината на захапката, оклузията спрямо антагонистите, както и големината и формата на зъбите. Прекалено много фактори оказват влияние върху естетиката и функционалността на една голяма мостова конструкция, поради което винаги е добре да се планира всеки един клиничен случай в детайли преди да се постави дори и един зъбен имплант. Много често особено в областта на фронталните зъби се оказва че имплантът е поставен точно в контактната точка между централния и страничния резец, при което зъботехникът се налага да прави чудеса, за да се получи приемлива естетика. Освен това далеч не винаги е възможно да се постави имплантът на място, което е най-удачно от гледна точка на протезирането - понякога той се поставя там, където има най-голямо количество костни тъкани, при което формата и големината на протезната конструкция след това не се получават по възможно най-добрия начин. С въвеждането на цифровите образни изследвания и с разработката на различен софтуер за триизмерно моделиране целият процес на планиране на по-сложните случаи се улесни значително, но все пак много клинични случаи остават определено предизвикателство за имплантолога. Единствено зъболекари с огромен клиничен опит могат да предвидят всичко това предварително, поради което хирургичният водач представлява едно голямо улеснение за начинаещите колеги дори и при поставянето на единични зъбни импланти. Според една популярна сентенция експертът е човек, направил всички възможни грешки в една тясно специализирана област - това твърдение е валидно с пълна сила и за областта на имплантологията.
Ако желаете безплатен преглед и изготвяне на лечебен план за поставяне на зъбни импланти, обадете се на телефон +359 32 642056 или +359 888 646003. Д-р Венцеслав Ралев работи в градовете Пловдив, Сливен и Видин. Нашият екип отговаря и на запитвания по електронна поща на адрес ralev@dentist.bg, ralev_dental@abv.bg и office@ralev-dental.bg. Адресът на нашата практика в град Пловдив можете да видите на този линк. Д-р Ралев е лицево - челюстен хирург и изработва основно хирургичната част от имплантологията, докато с протезирането върху зъбни импланти се занимават д-р Маркова - Ралева и д-р Пламена Бачкарова.
Снимка на хирургичен водач, поставен върху триизмерно принтиран модел на челюстната кост на пациента. Вариациите в случая са многобройни - може да се изработват водачи при липса на единични зъби, при липса на няколко зъба, както и при тотално обеззъбени челюсти. Освен това съществуват костни и лигавични водачи - в зависимост от това върху каква повърхност е планирано да се поставя пластината. Лигавичният водач се поставя директно върху устната лигавица и не изисква отпрепарирането на муко - периостално ламбо. Костният водач се поставя директно върху костта, съответно изисква отпрепарирането на ламбо. Последният е доста по-точен, тъй като лигавицата на устата е мека, пружинира и понякога поради това лигавичният водач може да даде значителни отклонения в положението на зъбния имплант във всяко едно измерение на пространството. Обратно, костният водач се разполага върху твърди тъкани с константна и ретенционна форма, което осигурява много по-голяма точност на позиционирането на зъбния имплант. При поставянето на костния водач върху оперативното поле се чува характерно изпукване - пластмасата навлиза в ретенционните участъци и издава този звук, който се чува и при премахването на водача от костта на пациента.
Триизмерен модел на челюстната кост на пациента, върху който е поставен хирургичен водач. Около отворите за разпробиване на костта има полуокръжност от пластмаса, която играе ролята на водеща повръхност при определяне на посоката на разпробиване. По този начин се подобрява точността на позициониране на зъбните импланти. Пластмасата, от която се принтира водачът, е доста механично здрава и плътна - което в този случай е само от полза. Това всъщност е водач от по-старо поколение - без фиксиращи втулки за пилотната и калиброващите фрези, които втулки са изработени от метал и осигуряват доста по-добра точност на поставянето на зъбните импланти. По-долу в настоящата страница е описана по-точно работата с метални втулки (ръкави), техните предимства и недостатъци.
Всеки производител на триизмерни принтери предлага пластмаси за клинична употреба и такива за лабораторна употреба - от клинична гледна точка е важно все пак материалът да бъде биологично поносим, без токсичното действие на остатъчни мономери. От своя страна биологично поносимите пластмаси се подразделят на пластмаси за дълготрайно приложение, от които се изработват например снемаеми протези и временни мостове и корони, и на такива за кратркотрайно приложение - те остават в устата на пациента за кратък период от време и именно от тях се изработват хирургичните водачи. Няма проблем хирургичният водач да се изработи също от материал за дълготрайна клинична употреба, но цената на този материал е доста по-висока.
Като химичен състав материалите за триизмерно принтиране са няколко групи. Приложение намира полибутадиенът, който се нарича още ABS - всъщност това е първият материал, който започва да се използва при процеса на отпечатване. Той обаче е основно за индустриална употреба, тъй като не е много биологично поносим. Предимство на полибутадиена е възможността за повторна употреба - след обработката със съответните химични агенти той може да се използва отново за принтиране. Истинското навлизане на триизмерните принери в медицината обаче се случи след като в практиката беше въведена полиглактидната киселина - тя е материал, който намира изключително широко приложение при производството на шевен материал и резорбируеми пластини за остеосинтеза. В момента, в който бяха конструирани принтери, способни да работят с млечна киселина, започна принтирането на индивидуални резорбируеми пластини за репозиция и фиксация на фрактури и за реконструкция на всякакви костни тъкани след резекции. В началото на 21 век за първи път в практиката започнаха да се прилагат резорбируеми пластини - тяхното предимство е постепенната резорбция, поради което втора оперативна интервенция за сваляне на пластината не се налага. През 2005 година все още нямаше триизмерни принтери, но в ортопедията и травматологията навлязоха широко много резорбируеми пластини със стандартна форма. Скоро след това имаше известен отлив от тях, тъй като те не осигуряват толкова стабилна и трайна фиксация колкото металната титанова пластина; при възможността за триизмерно принтиране обаче индикацииите им се разшириха отново - печатат се пластини с големи размери от полиглактидна киселина, които се разполагат върху участъци от костта и ги фиксират почти със здравината на титановата плака.
РЕТ или полиетилен терефталатът е друг материал, който намира приложение в триизмерното принтиране за медицински цели. Той се използва за отпечатване на рециклируеми бутилки за течности в хранителната индустрия, тъй като е много биологично поносим. Неговата механична устойчивост е дори по-добра от тази на полиглактидната киселина. Понякога към него се добавя гликол за допълнително увеличаване на механичната здравина - тогава материалът се нарича гликиран РЕТ. Поликарбонатът е материал, който се прилага много широко в строителството, автомобилната индустрия и оптиката, тъй като здравината и прозрачността му са сходни с тези на стъклото; в медицината намира много рядко приложение, тъй като абсорбира много влага, а човешкият организъм е изключително влажна среда. Биологичната поносимост на поликарбоната е доста добра - все пак това са въглеводородни вериги, от които е изградена и живата материя.
Използват се и така наречените пластмаси от висок клас - PEEK, PEKK или ULTEM. Това са полимери, които по своите механични качества много се доближават до металите. Всички те са производни на полиетеркетоните, като първи в практиката навлезе полиетеретилкетонът - РЕЕК. Материалът е толкова здрав и биологично поносим, че от него дори се предлагат зъбни импланти за трайно протезиране; от РЕЕК също така се произвеждат остеосинтезни пластини, винтове, както и различни стабилизиращи приспособления за дискови хернии на гръбначните прешлени. Такива материали обаче имат доста по-висока цена и освен това изискват по-висока работна температура при отпечатването си - от порядъка на 350 градуса по Целзий, поради което и от тях просто не си заслужава да се отпечатват хирургични водачи.
Полипропиленът е друг тип полимер, който е евтин и с който се работи много бързо. Биологичната му поносимост е доста добра, но се огъва и не е много механично стабилен, поради което и няма особено широко приложение в областта на денталната медицина. Използва се в автомобилната индустрия в участъци, в които трябва да се осигури възможност за абсорбиране на вибрации. Същото важи и за найлона - противно на общоприетото схващане, опаковачните пликовете не се произвеждат от найлон, а от полиетилен или полипропилен. Като химичен състав найлонът е всъщност полиамидно съединение; биологичната поносимост на полиамидите е много голяма и поради това от тях се изработва евтин и качествен шевен материал. Освен това те са доста механично устойчиви, поради което и се прилагат широко в ортопедията и травматологията за изработка на механично натоварени протезни конструкции.
Композитните материали навлизат вече много широко и в областта на триизмерното принтиране. Те осигуряват още по-голяма механична здравина на принтирания детайл. Добавянето на карбонови или кевларени влакна повишава допълнително механичните качества на материала, но отново повишава и цената, така че изработката на хирургични водачи от композитен материал става икономически неоправдана. Много подобни на композитите са хибридните материали за принтиране - те включват метални и дървесни частици с различна едрина, които частици придават текстуриран вид на крайния детайл. Металните частици са от различни метали - мед, сребро и бронз се използват най-често. Такива материали обаче имат приложение повече за отпечатване на различни декоративни елементи, докато в медицината се използват по-рядко. Много широко приложение намира алуминиевият прах - при добавянето му към различни мономери е възможно да се отпечатват детайли, които по своята структура много приличат на чистия алуминий. Използват се и различни видове материали, които може да се огъват; има и други полимери, които е възможно да се разтварят на даден технологичен етап, като за разтворител се използва лимонена киселина, но те намират рядко или никакво приложение в медицината и имплантологията.
Хирургичният водач е готов за работа. Автоклавира се безпроблемно, при нужда може да се автоклавира и триизмерният модел
Костен водач, който е поставен под меките тъкани и фиксира точно местоположението на зъбните импланти. Такива водачи са изключително точни, но изискват отпрепарирането на муко - периостални ламба. Това е процедура, която е доста по-травматична за пациента в сравнение с трансмукозното поставяне на зъбни импланти; освен това много начинаещи имплантолози се притесняват от повдигането на едно мекотъканно ламбо.
За да се фиксира добре водачът, е необходимо меките тъакни да бъдат отпрепарирани широко. Ако част от муко - периосталното ламбо навлиза под водача, той няма да бъде фиксиран стабилно върху оперативното поле; по-неприятното е че позицията, в която е разположен той, е доста по-различна от желаната по отношение на разположението на зъбните импланти в костта и по отношение на протезирането. Виждат се металните втулки (ръкави), които дават възможност за по-точното определяне на местоположението на зъбните импланти.
Провали в имплантологията Рила Костна регенерация
Потенциални проблеми, които могат да бъдат избегнати при приложението на хирургични водачи. Навсякъде в нашите уеб-страници потенциалният проблем се означава с червена звезда. При левия зъбен имплант например е възможно засягане на долночелюстния съдово - нервен сноп; това може да се случи при разпробиване на по-голяма дълбочина, отколкото е необходимо - тогава върхът на импланта навлиза в канала и това става причина за постоянно изтръпване на долната устна на пациента. Хирургичният водач фиксира точно дълбочината на разпробиване, при което такъв проблем не се явява. При десния зъбен имплант е налице неподходящ наклон - върхът на импланта се доближава до периодонциума на съседен зъб и може да го нарани чисто механично. Само по себе си това не представлява проблем - периодонциумът на зъбите е отлично кръвоснабден и един механичен дразнител няма по никакъв начин да повлияе върху изхранването му. Проблемът възниква в надлежащата костна септа - по-голямата червена звезда на горната схема. Костта се изхранва основно от подлежащите тъкани и механичната пречка влошава кръвоснабдяването; това може да причини некроза на септата, което представлява тежко усложнение от поставянето на зъбни импланти. Корекцията на такова усложнение е изключително трудна, поради което и е най-добре изобщо да не се стига до него. При употребата на хирургични водачи зъбният имплант се поставя успоредно на зъба в своята надлъжна ос и по този начин се елиминира възможността от некроза на септата.
Хирургичният водач вече е изиграл своята роля и подлежи на унищожаване. Третира се като всеки септичен отпадък - предава се на специализирани фирми, които се занимават с утилизацията на опасните отпадъци от лечебните заведения. Сама по себе си пластмасата, от която е изработен водачът, не замърсява околната среда - полиглактидната киселина дори е нормален продукт от обмяната на веществата и между другото предизвиква мускулна треска при интензивни физически тренировки.
Съществува един потенциален проблем при работата с хирургични водачи, за който по една или друга причина не се говори особено често. Става въпрос за влошената иригация в областта на оперативното поле - което сме се опитали да илюстрираме на горната схема. Иригационната канюла на имплантологичния наконечник насочва физиологичния серум към областта на пробиване на костната тъкан; проблем е че при употребата на хирургичния водач последният представлява механична пречка и серумът охлажда основно водача. Разбира се, това са единствено клинични наблюдения на нашия екип - подробно проучване относно температурните промени в костта не сме провеждали. Видимо обаче след изваждане на пилотната фреза тя е замърсена с костни отпилки, докато при работа без хирургичен водач фрезата е чиста. Проучването за иригацията на оперативното поле е проведено от изследователи от Южна Корея - те разполагат термодвойки в костен модел в непосредствена близост до мястото, където трябва да бъде разпробит костният отвор. Авторите на статията установяват че температурни промени в костта няма, независимо дали се работи с или без хирургичен водач, което е обнадеждаващо, но клиничните наблюдения на нашия екип показват нещо друго. Искрено се надяваме да не сме прави! Към момента не установяваме повишена честота на провалени зъбни импланти при поставяне с хирургичен водач в сравнение с работа без такъв, така че вероятно иригацията на оперативното поле е добра и прегряване на костта липсва. Известно е че температура само от 47 градуса по Целзий за една минута води до костна некроза, последвана от тежка костна резорбция, така че повишените температури в костните тъкани трябва да се избягват по всякакъв начин, особено при поставянето на зъбни импланти.
Правилна изработка и употреба на хирургичен водач. С цифрата 1 е означена металната втулка, която фиксира много точно положението и на пилотната фреза, и на калиброващите фрези. Тази втулка (или ръкав) се вгражда стабилно в пластмасата на водача; за да бъде ефективна обаче, трябва да се използват специално конструирани за целта фрези, каквито са включени в комплекта Navi Guide Surgical Kit на производителя Neobiotech например. Повечето производители на зъбни импланти предлагат също подобни фрези в своя набор от инструменти за имплантология. Разликата спрямо стандартните фрези е в наличието на метален фиксиращ цилиндър (на горната схема означен с яркосиньо). Този цилиндър се разполага в края на работната фреза, непосредствено преди захвата за имплантологичния наконечник и като диаметър съответства точно на вътрешния диаметър на втулката (sleeve). По този начин всички разпробиващи фрези са фиксирани в едно точно определено положение и отклоненията са минимални или нулеви.
Неправилна употреба на хирургичния водач. С цифрата 1 отново е означена фиксиращата втулка, а с цифрата 2 - местата на допълнителна фиксация на водача към костта с фиксиращи винтове. Такива винтове не са задължителни във всеки един случай - въпреки че осигуряват допълнителна стабилност, поставянето им е една допълнителна костна травма, а и донякъде удължава времето на оперативната интервенция. Проблемът възниква когато не се използва фрезата с фиксиращия метален цилиндър - например стандартна хирургична калиброваща фреза, а не фрезата от набора с инструменти Navi Guide. Вижда се как е възможно фрезата да се отклони встрани, вследствие на което зъбният имплант може да не бъде поставен в желаната позиция. Доскоро се изработваха хирургични водачи, които фиксираха само положението на пилотната фреза; след нея водачът се сваля от оперативното поле и отворът се калиброва до съответния имплантатен диаметър без хиругичен водач. До голяма степен такъв подход е ефективен, но са възможни и отклонения - тъй като костта има разнороден строеж, редуват се участъци с различна костна плътност и е възможно калиброващите фрези да се отклонят в нежелани посоки. Поради това най-добрите резултати се получават при работа с хирургичен водач от първата до последната калиброваща фреза - така всички пробиващи инструменти са фиксирани в едно точно определено положение и няма как някой от тях да се отклони встрани.
Предварително изработен мост - най-голямото предимство на работата с хирургични водачи. Другото основно предимство е поставянето на зъбния имплант в точно определено място и наклон, което е от значение за протезирането впоследствие - когато един имплант е поставен между първия и втория молар, резултатите са добри, но когато е поставен точно на мястото на втория молар, резултатите от лечението са несравнимо по-добри. Все пак, при достатъчно клиничен опит и мисъл от страна на оператора фиксацията на импланта на мястото на всеки един зъб не би трябвало да представлява проблем. Ако обаче има предварително изработена протезна конструкция и тя се фиксира непосредствено след поставянето на зъбните импланти, лечението и качеството на живот на пациента придобиват съвсем различни измерения. На първо място, пациентът напуска денталната клиника със зъби в устата и започва веднага да се храни; на второ място, дозираното функционално натоварване и шинирането на зъбните импланти в блок осигуряват многократно по-висока успеваемост на лечението и несравнимо по-добър заздравителен процес. Известно е че фрактурирана кост заздравява по-бързо при ранно функционално натоварване на костта; същите принципи са валидни и при имедиатното натоварване на зъбни импланти.
