Имплантация означава поставяне на външни тела в организма на човек или животно с определена цел - лечебна или диагностична, а понякога дори престъпна според законодателството на повечето страни по света. Терминът има латински корен - implantatio означава засаждане, каквато и е истинската същност на имплантирането. Plant означава растение, а in- е представка за В, вътрешен - следователно имплантиране би следвало да се преведе като засаждане вътре (в организма). Абсолютно всяко имплантиране без изключение представлява хирургична манипулация - не може да се говори за неинвазивно имплантиране. Колкото и да е минимална травмата за живия огранизъм, това винаги, без изключение представлява нарушение на целостта му. От най-дълбока древност хирурзите се опитват да имплантират всевъзможни чужди тела в организма на своите пациенти - с променлива успеваемост, но упоритостта на съсловието е пословична! Безспорно обаче в световен мащаб най-често се поставят зъбни импланти - тъй като обеззъбяването все още продължава да бъде значителен проблем. Денталните импланти представляват едно все пак адекватно лечебно средство, което трайно и надеждно решава този проблем. Ако желаете безплатен преглед и изготвяне на лечебен план, обадете се на телефон 032 642056 или 0888 646003. Нашият екип отговаря и на запитвания по е-мейл на адреси ralev@dentist.bg, ralev_dental@abv.bg и office@ralev-dental.bg. Адресът на нашата дентална практика е в град Пловдив, на улица "Любен Каравелов" 9Б, етаж 5, офис 7.
В българския език понякога се използва терминът имплантация, а понякога - имплантиране. Не съществува разлика в семантиката на двете названия - по същество те обозначават един и същи процес. Функцията на членоразделната реч е да предава информация и поради това не винаги е удачно да се въвеждат термини за едно и също понятие; в българския език обаче и двете думи вече са придобили широко разпространение и се използват в специализираната литература, а също и в масовите издания. Тъй като настоящият уеб-портал е посветен на една строго специализирана област - зъбната имплантология, разработчиците сметнаха за необходимо да опишат подробно както темата имплантация, така и имплантирането - въпреки че съществена разлика в значението им няма. От медицинска гледна точка темата е всъщност много обширна и е трудно да се опише подробно само в рамките на една страница - тук се включва същността на тази процедура, ин витро оплождането с последваща имплантация на зародиша, имплантирането на пейсмейкъри, тазобедрени и колянни стави. Съществуват и много други медицински изделия, които се поставят в организма и които са описани в различни разпръснати секции на нашите уеб-страници - например различни приспособления за костна дистракция. Имплантирането на зъби е описано последно в секцията за имплантация, въпреки че всъщност се извършва статистически най-често в световен мащаб. От уважение към колегите от останалите медицински специалности обаче ние (денталните медици и имплантолозите) се наредихме последни на опашката на описанията на процедурите по имплантиране.
През последните години усилено се рекламират така наречените базални импланти. В много дентални клиники се обещава изработката на зъби за три дни - особено в съседната за нас държава Република Турция. По този повод българският народ има чудесна поговорка - бързата работа = срам за майстора. Съществува обаче и друга, доста видоизменена пословица - бързата кучка планина повдига, която в повечето случаи е изключително релевантна за всяка една област на хирургията. В този ред на мисли въпросът за корелацията между бързината и качеството на едно лечение с импланти остава отворен за дискусии! Извън научния хумор и закачливите рекламни послания може да се изкаже следното становище - бързо натоварване и като цял бърз резултат е възможен при всяка една имплантатна система, а далеч не само при базалните импланти. В много голям относителен дял от случаите това наистина ще бъде за сметка на качеството... но в други няма да бъде, а крайният резултат ще бъде идентичен както при едно отсрочено, бавно и продължително лечение. При голям брой специфични клинични случаи пък бързото (имедиатно) натоварване след имплантация дори ще осигури един по-добър постоперативен резултат - тъй като дозираното механично натоварване върху костта определено има стимулиращ ефект по отношение на оздравителните процеси. Необходимо е единствено да се познават биологичните особености на човешкия организъм и да се спазват индикациите и контраиндикациите за всеки един лечебен метод. Сами по себе си базалните импланти не са лошо лечебно средство и в много случаи осигуряват постоперативен резултат, който по нищо не се отличава от резултата от поставяне на винтовите двучастови импланти; в други случаи обаче водят до провали и тежки увреждания на организма, които могат да бъдат и необратими.
Зъбен имплант от серията IS1, произведен от Neobiotech - Южна Корея. Това е първият имплант на компанията от серията IS - изцяло вътрекостни импланти. При него има шиечно разширение, върху което е нанесена резба с по-малка стъпка. В миналото се е смятало че подобни резби са по-удачни за плътната кортикална пластинка на долната челюст; днес обаче тази концепция е до голяма степен отхвърлена. Кортикалната пластинка е с доста неравномерна дебелина и на практика никога няма да се осъществи точна адаптация на платформата - резба с малка стъпка в плътна кост и с голяма стъпка в рехава кост. По-важното е че според по-съвременни проучвания кръвоснабдяването и като цяло обменните процеси на костта около резби с малка стъпка не са толкова добри - явяват се зони на исхемия и недостатъчно снабдяване с хранителни вещества.
Имплантатна платформа на серията IS3 на компанията Neobiotech - Южна Корея. Това е най-новата имплантатна серия на производителя и в началото на 2025 година все още беше единственият изцяло вътрекостен имплант в световен мащаб, при който има и възможност за маргинално запечатване. Подобно съчетание осигурява един доста по-надежден постоперативен резултат - меките тъкани срастват към имплантатната шийка, а постоперативната костна резорбция е значително по-малка от тази при tissue level - имплантите. Тази комбинация прави IS3 - имплантите наистина уникални; не е известно дали този дизайн е защитен с патент и дали друг производител няма да започне да го прилага при своя продукт - може би е само въпрос на време.
Успешна имплантация на платформа от серията IS3 на компанията Neobiotech. Графичният дизайнер е проявил креативност и е показал крания желан резултат от всяка една имплантация - разполагане на здрави, витални костни гредички върху имплантатната повърхност, както и синтез на циркулярни и надлъжно ориентирани съединителнотъканни влакна върху горната част на импланта - маргинално запечатване. В случая може да се говори дори за биомиметичен ефект - човекът единствено се опитва да копира това, което е създала природата. Ligamentim circulare dentis представлява един здрав съединителнотъканен маншон, който обхваща шийката на всеки един естествен зъб и го стабилизира в триизмерното пространство - като в случая нещо подобно се формира и около пришиечната област на зъбните импланти.
Зъбен имплант от серията Superline на производителя Dentium - Южна Корея. При този тип платформи има изразена заостреност на дизайна - tapered design. Понятието taper (заостреност) се използва повече в ендодонтията, но е от изключителна важност и в областта на имплантологията. Като цяло заострените зъбни импланти натоварват костната тъкан предимно по-надлъжната ос, което значително намалява механичното претоварване; изключително добри резултати се получават при имедиатна имплантация - непосредствено след зъбната екстракция в костната алвеола. При повдигане на пода на максиларния синус (синус лифтинг или синуслифт) подобен дизайн на зъбния имплант също е от голяма полза - предпазва имплантатната платформа от хлътване в кухината на синуса, което представлява едно наистина неприятно усложнение. Освен това костните тъкани в областта на синсувия под са рехави, с ниска костна плътност и това осигурява нисък торк (въртящ момент) при поставянето на импланта. При навлизането на шиечното разширение в костта обаче въртящият момент се повишава и това осигурява една наистина добра първична стабилност - което е от ключово значение за успеха от лечението.
Зъбен имплант от серията Nobel Active на Nobel Biocare - САЩ. Този производител закупува правата върху първите винтови титанови импланти - системата на професор Брьонемарк от Швеция, който започва за първи път да поставя винтови импланти през 60-те години на ХХ век. През 2000 година неговата компания е продадена на концерна Nobel, който е базиран в Швеция и Съединените Американски Щати - поради това се смята че имплантите Nobel Biocare са правоприемник на системата на Брьонемарк. В действителност някои концепции относно формата и размерите на Бройнемарк са пренесени директно към Нобел, но приемствеността е повече идейна и реклмана. Тези импланти нямат някакво съществено предимство пред повечето техни конкуренти, но въпреки това все още се поставят изключително често в световен мащаб. Това се дължи на дългото пазарно присъствие (над 60 години) в една изключително динамична сфера, което има много голямо предимство от гледна точка на маркетинга. Продуктът става рано или късно разпознаваем от повечето потребители, когато присъства на повечето пазари в света - мечтата на специалистите по маркетинг и реклама.
За да бъде функционален един зъбен имплант, той трябва да бъде поставен в здрава костна тъкан. Импланти, които са разположени в пределите на меките тъкани, не представляват адекватно лечебно средство. Подобни импланти не са фиксирани трайно и надеждно към тялото на пациента и съответно не могат да осигурят надеждна опора за задръжката на протезните конструкции. Обикновено падат спонтанно в рамките на няколко часа след освобождаването им от костната тъкан (при наличие на костна резорбция); в други случаи пък около тях разраства маншон от влакнеста съединителна тъкан и те остават фиксирани в организма на нетипично място. В повечето случаи това място е кухината на максиларния синус - при малко количество костна тъкан в областта на пода му имплантът пропада в дълбочина и остава там. Тъй като чуждото тяло е подвижно и дразни механично тъканите, организмът започва интензивен синтез на епител и влакнеста съединителна тъкан и много често успява да предизвика фиксация на импланта в дадено положение - имплантацията приключва с така наречената фиброостеоинтеграция. В миналото дори са правени опити по подобен начин да се създаде изкуствен пародонт - не в областта на максиларния синус, а в областта на алвеоларния гребен на челюстните кости, но в общи линии идеята е същата. Всички тези опити приключват с пълен провал - формирането на съединителнотъканна капсула около импланта не е устойчиво състояние, води до възпаление и имплантът бързо се отделя от организма. При наличие на имплантат в синуса неговата повръхност е награпавена почти винаги - единствено при базалните импланти е полирана. Грапавата имплантатна повърхност се възприема отлично от костта, но не толкова добре от меките тъкани - задържа тъканни течности, секрети и различни белтъчни материи, те се разпадат и това представлява отлична хранителна среда за развитието на множество микроорганизми. Стига се до възпаление и това почти винаги налага премахването на импланта - т.е. успешната имплантация изключва поставянето на зъбни импланти в пределите на меките тъкани, а изисква зъбният имплант да бъде разположен в пределите единствено и само на костната тъкан. Това твърдение е валидно за така наречените изцяло вътрекостни импланти - bone level импланти. Съществуват и така наречените tissue level импланти - те изглеждат по следния начин:
При имплантите от този тип е налице полирана имплантатна шийка - която добре се вижда на горната графична схема. Около тази шийка се обшиват лигавицата и периоста и се оформя по възможност естетичен мекотъканен профил; това обаче е възможно единствено при голямо количество костна тъкан и плътен гингивален биотип. Поставянето на гладката имплантатна шийка в обема на костната тъкан не представлява хирургична грешка - обаче не това е идеята на подобен дизайн на импланта. Полираната имплантатна шийка служи за оформяне на меките тъкани около нея още в момента на имплантацията - по този начин се спестява последващата оперативна интервенция за разкриване на имплантите, а също е възможно да се зададат и някои насоки за формирането на гингивални папили. Разкриването на имплантите е операция в малък обем и сложност, но все пак е инвазивна намеса и като такава крие някои рискове - болка, оток, развитие на възпалителни процеси, забавено заздравяване и като цяло - дискомфорт за пациента. Всеки един bone level имплант може да бъде превърнат в tissue level такъв чрез поставянето на сулкусформер още в момента на имплантиране; обратната трансформация обаче е невъзможна. Освен това при нито един tissue level имплант няма възможност за така наречения platform switching - шиечно стеснение, което осигурява обем за прорастване на меките тъкани в по-голяма дебелина и плътност.
Всички тези недостатъци като цяло правят зъбните импланти от този тип по-рядко приложими в клиничната практика. Някои дентални лекари обаче са изключително консервативни - смятат че след като един лечебен метод работи и е утвърден в тяхната практика, той не следва да бъде променян - дори и да е възможно да се въведе нещо по-добро. Извън философската страна на този въпрос (която е неоспорима - спирането на иновациите е ретроградно и като цяло е във вреда на човечеството) това прави налагането на нови продукти на пазара изключително трудно. За съжаление този начин на мислене се среща при огромен процент от зъболекарите и то далеч не само в областта на имплантологията - все още за лечението на кариеса масово се използва амалгама. През 80-те години на ХХ век швейцарската компания Straumann е практически монополист в областта на винтовите двучастови титанови импланти - и най-продаваната нейна имплантатна серия е именно с такъв дизайн. Точно поради тази причина много имплантолози продължават да поставят зъбни импланти от този тип, а Straumann все още продава най-големия брой зъбни импланти в световен мащаб. На второ място е производителят Nobel Biocare, за който вече стана въпрос. Нещата стигат до там, че дори и най-смелият специалист по маркетинг и реклама не си е представял в сънищата си подобно развитие - най-влиятелната организация в областта (International Team of Implantology) възприема тази форма като универсална за всеки един имплант. Всеки, който желае да накара клиницистите да използват неговия продукт, трябва да го произведе именно с такава форма - ако, разбира се, иска да го продава. Едва ли обаче на света има компания, която произвежда нещо и не желае да го продава - така че производителите просто трябва да се съобразяват с консервативните желания на клиницистите. Поради това компанията Neobiotech въведе на пазара импланти с полирана шийка за адаптация на лигавицата през далечната 2008 година. Те дори бяха наречени серия IT - което като абревиатура не означава информационни технологии, а International Team of Implantology. Отново се сбъдват мокрите сънища на маркетолозите - но все пак всеки икономически субект трябва да се съобразява с пазарните реалности.
Схема на обшиване на меките тъкани около един tissue level имплант. Понякога при липса на достатъчно квалификация и опит някои зъболекари се опитват да покрият цялата имплантатна шийка с лигавица и периост - което донякъде представлява хирургична грешка. В значителен процент от случаите това не води до никакви негативни последици за пациента; в други обаче може да предизвика неприятни постоперативни усложнения. Под меките тъкани се формира хематом (кръвонасядане) и оздравителният процес е бавен, труден и неприятен за пациента. При по-голям обем на това кръвонасядане то се спуска каудално под въздействието на гравитацията в междутъканните пространства и понякога дори цялата шия на пациента се оцветява - в синьо, зелено и жълто поради наличието на кръвни пигменти. По-неприятното е че хематомът поради високото си белтъчно съдържание представлява идеална хранителна среда за развитие на микроорганизми - те бързо колонизират оперативното поле. В началото започва да се формира серозен, а след това гноен ексудат. Този процес се нарича супурация (нагнояване, формиране на гной) и може да се наблюдава като последица от всяка една оперативна интервенция в организма. Понякога се работи върху предварително инфектирано оперативно поле и нарушаването на анатомичната цялост на организма единствено утежнява клиничното протичане - или превръща серозния ексудат в гноен. В други случаи обаче се работи върху стерилна среда - няма микроорганизми в здравите тъкани, те попадат там по време на оперативната намеса и това прави ситуацията още по-неприятна във всяко едно отношение. Пациентът започва да се оплаква - нищо не ме болеше, бях здрав и прав индивид, а сега какво се случи? Нерядко такива случки могат да имат и правни последици за оператора, въпреки че възпалението далеч не винаги се случва по негова вина. Поради всичко това супурацията на полето е много неприятно, а в много случаи и животозастрашавщо усложнение във всяка една област на хирургията - за щастие в имплантологията то изключително рядко води до летален изход, но при всички случаи следва да се избягва и да се извършва съответната профилактика.
В хирургията, в медицината и в биологията като цяло обаче нещата рядко са изцяло черни или изцяло бели - винаги има 50 нюанса сиво. С течение на времето хематомът фиброзира и води до уплътняване на меките тъкани, което пък представлява полезен ефект - по този начин тънкият гингивален биотип е възможно да се превърне в плътен такъв, който е доста по-устойчив и като цяло осигурява една по-добра прогноза на лечението. В много случаи (предимно при локализация под периоста) тази фиброза осифицира и се превръща в плътна костна тъкан - налице е известно увеличаване на костния обем. Рисковете от супурация обаче остават и поради това не бива да се извършва придърпване и обшиване на лигавицата над нивото на имплантантата шийка. При желание от страна на оператора за удебеляване на гингивата поставянето на един мекотъканен трансплантат субгингивално би имало чудесен ефект - автогенна лигавична или съединителнотъканна трансплантация, или комбинация от двете.
При липса на достатъчно количество костна тъкан за имплантиране на съответния имплантатен размер се налага извършването на костни аугментационни процедури със съответната оперативна техника и материали за костна пластика. От ключово значение е и достъпът до костта, тъй като при нормални условия в организма няма никъде открита костна тъкан - такава има само при патологични процеси, например при бифосфонатна некроза, но повечето костни заболявания са абсолютно противопоказание за поставяне на зъбни импланти. Най-общо към момента са описани две техники на имплантиране - открито и закрито имплантиране, показани на схемите долу:
Графична схема на закритото имплантиране или имплантация. При него не се отпрепарира муко - периостално ламбо - лигавицата не се отделя от костта на алвеоларния гребен, а се пробива и през сформирания отвор се поставя зъбният имплант. Описани са различни методи на пробиване на лигавицата - с лигавична замба, острие на скалпел, диоден лазер или дори керамично борче (tissue trimmer) - като всеки от тези методи си има своите предимства и недостатъци. При всички тях обаче има един много неприятен недостатък - той е означен с червена звезда на горната схема. В нашите уеб-страници наличието на червена звезда означава проблем - има ли такава форма (с или без политически контекст), очаквайте провали и усложнения! В случая проблемите възникват поради замърсяването на чистата имплантатна повърхност с хранителни остатъци и епителни клетки от устната лигавица. Всеки един производител на зъбни импланти се опитва по всякакъв начин да достави на своите клиенти максимално почистена имплантатна повърхност - без наличие на белтъчни материи, прашинки, частици от пластмаса или каквито и да било чужди субстанции. На всичкото отгоре една награпавена повърхност има много голямо повърхностно напрежение - привлича всякакви замърсявания, те веднага се полепват по нея и е почти невъзможно да бъдат отстранени от там. Поради това закритата имплантация не е най-удачният хирургичен протокол - необходимо е да се спазва максимална стерилност, което в случая не е възможно поради естеството на работния протокол.
Светът обаче не е черно - бял - както вече беше споменато, почти винаги са налице 50 нюанса сиво. Закритото имплантиране (имплантация) има много голямо предимство - при него постоперативната болка и оток са изразени в много малка степен. Отделянето на периоста е свързано с разкъсването на голям брой сетивни нервни окончания, тъй като костната обвивка е изключително богато инервирана. След нейното обратно пришиване в изходно положение отдолу почти винаги остава кухина, която се запълва с кръвонасядания - формира се хематом, който е причина за постоперативния оток - по същия начин, по който това беше описано по-горе при tissue level имплантите. Тъй като този хематом всъщност съдържа доста белтъчни материи, инфектирането му е изключително лесно - устната кухина съдържа голямо количество микроорганизми и те бързо проникват през оперативната рана в дълбочина.
При bone level имплант не съществува имплантатна шийка, която да се разполага над костта и поради това формираният хематом е в много малък обем - съответно опасността от супурация не е толкова голяма, защото тя е в много пряка зависимост от обема на кръвонасядането. Колкото е по-голям този обем, толкова по-голяма е и вероятността от развитие на възпалителен процес. При закрита имплантация обаче отделяне на периоста липсва - поради което липсва и постоперативен хематом.
Съществува и второ предимство на закритото импланитране - което е може би най-важното и е залегнало в същността на проблема. Закритата имплантация е технически много по-лесна от откритата и може да се извършва дори от дентални лекари с нулева квалификация в областта на оралната хирургия. В своите презентации д-р Ралев винаги казва че ако един зъболекар е в състояние да разпробие коренов канал за поставяне на щифт... то той може да постави и имплант. Необходима е единствено добра пространствена ориентация относно разположението на пилотната и калиброващата фреза в триизмерното пространство - за да не се засегне коренът на съседен зъб или за да не се разположи имплантът извън геометричните очертания на костната тъкан. Разбира се, това не винаги е толкова лесно - при поставяне на малък имплантатен размер и наличие на достатъчен костен обем обаче всъщност е лесно. Не се изисква поставянето на хирургичен шев - нещо, което е в състояние да ужаси колегите без клиничен опит в областта на елементарната хирургия.
Нищо, което е описано до този момент, всъщност не представлява проблем - проблемът се появява когато касовите апарати започнат да изписват паричните знаци за основните валути в различните държави. Имплантологията е една изключително добре платена област от денталната медицина - заедно с ортодонтията тя осигурява основните приходи на най-развитите лечебни заведения по света. Все още не е въведен безусловен базов доход и поради това всеки работещ специалист има нужда от финансови постъпления - и именно поради това много колеги без необходимите базови хирургични умения се изкушават да поставят импланти. Както вече беше споменато, отпрепарирането на ламба и поставянето на шевове е в състояние да изплаши доста зъболекари, поради което те поставят импланти именно по метода на закритото имплантиране - трансмукозно. От своя страна това става повод за критики, упреци и откровено хейтърски коментари от страна на други колеги - предимно орални и лицево - челюстни хирурзи, които могат да шият меки тъкани. Именно в това е заложена същността на проблема - стане ли въпрос за финансови приходи, винаги се намесват емоции и започват да се разпространяват полуистини, лъжи и изопачени факти. Вероятно завистта и негативните емоции са заложени като база в човешката природа и именно това създава проблеми за лекари и пациенти.
Открито имплантиране - отпрепарира се муко - периостално ламбо, пробива се костната тъкан и се поставя имплантатната платформа. Налице е отлична видимост - добре се вижда къде точно попада зъбният имплант. Въпреки че параклиничните методи на изследване през последните няколко десетилетия подобриха изключително много своята точност, все още клинчното изследване дава най-достоверната информация. Всички образни изследвания до голяма степен са ориентировъчни и условни - един опитен клиницист може да се ориентира по-добре в устата на пациента (в оперативното поле) и от най-добрия компютърен томограф, разчетен от изкуствен интелект. Все още хората живеят в реалния свят, а не във виртуалната реалност на Матрицата и директният оглед на един физически обект в повечето случаи осигурява много по-всеобхватна и пълна информация не само за статичното състояние на обекта, но и за биологичните процеси, които се развиват в динамика. При директен оглед на костната тъкан най-добре може да се определи и най-удачният имплантатен размер; освен това първата субстанция, която влиза в контакт с имплантатната повърхност, е кръвта от оперативното поле. Тя е наситена с колагенови влакна и остеобласти - при попадането им върху зъбния имплант бързо започва синтез на нови здрави тъкани и реално стартира оздравителен процес - поради голямо повърхностно напрежение на грапавите повърхности. Важно е каква точно субстанция ще попадне първа върху почистената имплантатна повърхност; при ецването на зъбите и клиничното прилагане на адхезивния протокол обработката на зъба трябва да се извършва с повишено внимание, като същият принцип е валиден с пълна сила и за имплантатната повърхност.
Имплантация на костен графт около вътрекостната част на импланта - така наречената костна аугментация. В огромен процент от случаите е добре това да се извършва на един етап - едномоментно заедно с имплантацията на вътрекостния винт. Подобен оперативен подход спестява една допълнителна оперативна интервенция - възможно е първоначално да се постави единствено костозаместващия материал, а едва след време зъбния имплант, но това увеличава потенциалните рискове повече от два пъти. На втория етап в оперативното поле вече има разрастнала съединителна тъкан от първата оперативна намеса, която понякога формира доста груби цикатрикси.
По-неприятното е че поставянето единствено на костен графт върху билото на алвеоларния гребен не може да осигури адекватната имобилизация на материала - поради което една огромна част от неговия обем се резорбира и резултатът от костната пластика е много малък. Това е валидно за всеки един трансплантат - както за костнтие блокчета, така и за материалите във форма на гранули. Билото на алвеоларния гребен е една функционално натоварена анатомична област - всъщност в организма почти не съществува зона, която да е абсолютно неподвижна и плътно фиксирана към околните тъкани. При имплантацията на изкуствена кост още няколко часа след това организмът започва нейната организация - прорастват кръвоносни съдове, съединителнотъканни влакна и след известно време дори започва минерализация и синтез на нова костна тъкан. При всяко движение обаче този процес се нарушава - колагеновите влакна се разкъсват, кръвоносните съдове също, в междутъканните пространства се излива кръв и тъканна течност и като цяло е налице силно затруднен оздравителен процес. Тези закономерности са валидни при всяка една ятрогенна или механчина травма в организма - поради което и е необходимо да се осигури оптимална имобилизация за увредените тъкани. Раните се превързват, а при по-голям обем на увреждането се налага хирургичен шев; при наличие на фрактура костните фрагменти се имобилизират и така заздравяват безпроблемно и много по-бързо.
При имплантация на костозаместители имобилизацията трябва да бъде изключително трайна и стабилна, тъй като това не представлява автогенна тъкан на организма, а изкуствен материал и съответно прорастването на витални тъкани изисква много повече време. При по-малък обем на графта (в рамките на един или два милиметра) плътното обшиване на меките тъкани обикновено осигурява доста стабилна имоблизация; особено добър ефект има залепването на частиците на изкуствената кост с автогенен фибрин, получен чрез центрофугиране на собствената кръв на пациента. Така се получава sticky bone (лепкава кост) - сместа се нарича така на хирургичен жаргон така и през последните години намира все по-широко клинично приложение поради отличните си качества. При по-голям обем на графта обаче се налага доста по-стабилна и ригидна имобилизация - с метални плътни мембрани (фолио) или титанови мрежи. На горната схема тази мембрана е означена със синьо - разполага се субмокозно, като нейната фиксация към костта на алвеоларния гребен е добре да се извърши с фрикционни пинове (означени с лилаво) или самонарезни винтчета. Върху зъбния имплант се поставя така нареченият spacer (труднопреводим термин на български език) - той осигурява известно разстояние за компенсиране на резорбцията на графта, която винаги е налице поне в 10 - 20 обемни процента. Целият този комплекс осигурява един доста по-добър и предвидим постоперативен резултат - формира се повишен костен обем, който фиксира изкуствения зъбен корен трайно и сигурно в триизмерното пространство. Това обаче се получава технически доста трудно, тъй като се работи с малки обекти и много често - в задните области на устната кухина, където видимостта и достъпът са допълнително затруднени. Оперативното време е силно удължено, а като следствие вероятността за инфекция и провал - много голяма. Това налага внимателно прецизиране на индикациите за имплантация на изкуствена кост, имобилизиращи мембрани, винтове и/или пинове - ако същият или сходен резултат е възможно да се получи при по-малък обем и сложност на интервенцията, то рискът става неоправдан. Това между другото са основните две групи хирургичен риск - оправдан и неоправдан, за всяка една област на хирургията и медицината като цяло.
Биологична същност на остеоинтеграцията - крайният желан резултат от всяка една имплантация. По този начин се получава така наречената вторична стабилност. Именно тя е желана от всички клиницисти на планетата Земя, тъй като вторичната стабилност осигурява един траен, стабилен и предвидим резултат от лечението с импланти. Първичната стабилност е ключова единствено за осгуряването на добър оздравителен процес - тя има продължителност (с голяма условност) от порядъка на седмици след имплантацията, а се очаква зъбният имплант да бъде функционално годен поне за период от няколко години. На горната схема е показан биологичният механизъм на този така желан ефект - в грапавините на имплантатната повърхност прорастват хистологичните елементи на костната тъкан и се формира надежден костно - имплантатен интерфейс. Наблюдава се пролиферация на клетки и интензивен синтез на белтъчни молекули - колагенови и съединителнотъканни влакна. При наличие на дозирано механично натоварване (дъвкателна дейност) получената костна тъкан е доста по-плътна, механично по-устойчива и има доста по-интензивна обмяна, подобно на костния калус, който се формира при заздравяването на фрактури. Именно поради това в много случаи имедиатното натоварване (непосредствено след имплантация) в много случаи осигурява доста по-добър лечебен резултат - стимулира се и се ускорява вторичната стабилизация на импланта. В други случаи обаче механичното натоварване бързо води до декомпенсация с последващ провал в лечението. От решаващо значение е имплантатният размер - като някои закономерности, установени от нашия екип, са описани по-долу в хода на настоящото изложение.
Биомеханика на имплантатни платформи с два различни размера. Тъй като имплантацията на едно чуждо тяло се извършва в анатомичните граници на жив организъм, това не представлява един статичен процес - поставя се вътрекостен винт и няма проблем за години напред. Живият организъм представлява динамична система, която има своите биологични и биофизични особености и търпи различни промени с течение на времето. Всеки един зъбен имплант няма някаква самостоятелна роля като лечебно средство, а представлява единствено посредник - осигурява трайна задръжка на мостове и корони, а понякога и на снемаеми протези. Всичко това е свързано с едно механично натоварване на костната тъкан, което е показано механично на горната схема. На всичкото отгоре това натоварване не е строго дозирано и в една посока, тъй като човешкият организъм не представлява инженерен обект - всеки един от нас говори и дъвче храна ( понякога доста интензивно) и натоварва механично своите зъбни импланти в различна посока. В най-общия случай имплантите с малък размер се натоварват доста неблагоприятно - сила с един и същи размер и посока се разпространява на доста по-малка площ в костта и много често води до механично претоварване. На горната схема това е показано със закривени линии, които са доста по-дебели и с по-голяма дължина при малките имплантатни размери - случаят дясно. Донякъде това води до механичен дистрес с опасност от резорбция на костта в най-критичната област (имплантатната шийка) - отново червена звезда за означаване на потенциален или вече проявил се проблем. Обратно, при големия имплантатен размер биомеханиката е доста по-благоприятна - силите се разпределят върху доста по-голяма площ е опасността от костна резорбция е минимална, особено за по-дълъг период от време.
Околошиечна костна резорбция - добре се вижда какво се получава при различните имплантатни размери. Според много автори в значителен процент от случаите се наблюдава така наречената физиологична костна резорбция - в рамките на около 1 милиметър около всяка имплантатна шийка през първата година след имплантацията. За съжаление при малка дължина на импланта физиологичната резорбция става патологична - налице е задръжка единствено в областта на имплантатния връх.
До голяма степен периимплантитът е едно лечимо заболяване. Единствено при загуба на първичната (и особено на вторичната) стабилност се стига и до загуба на вече поставения имплант - при условие че той е с малък имплантатен размер. При по-голям размер се развива единствено пришиечна костна резорбция - формират се джобове, които много приличат на пародонталните. Това състояние обаче е лечимо до голяма степен и при адекватен лечебен подход много често се стига дори до пълно възстановяване на костните тъкани. Разбира се, необходимо е да се премахне и етиологичният фактор - ятрогенен или такъв, който се дължи на някои вредни наивици на пациента; в противен случай дори и при пълно възстановяване на костта след време отново се формира костен джоб. Както е казал Хипократ, преди да поискаш да те лекувам, съгласен ли си да се откажеш от това, което те разболява? При ятрогенни етиологични фактори (широки корони или излишъци от фиксиращ цимент) лечението всъщност е много лесно - преработката на протезната конструкция или премахването на цимента води до бързо стихване на възпалителния процес.
При имплантация на каквито и да било чужди тела в пределите на костните тъкани е възможно да се стигне до костна резорбция - както беше вече споменато. Съществуват обаче и множество други фактори, които могат да станат причина за провал в процедурата на имплантиране - дори и при идеално точни изработени протезни конструкции, при изцяло стерилно оперативно поле и всички останали условия е възможно да се получи костна компресия. Това се дължи на по-широката имплантатна шийка, която се среща основно при имплантите с коничен дизайн - като серията IS1 на компанията Neobiotech. При цилиндрична имплантатна платформа риск от компресия реално не съществува, но във всяко едно друго отношение биомеханичните качества са лоши и поради това повечето производители към настоящия момент предлагат по-рядко цилиндрични импланти. Сериите IS2 и IS3 също крият рискове от костна компресия, но при IS1 те са най-високи и това дори накара производителя да спре от продажби този тип зъбни импланти. Разбира се, това по никакъв начин не прави серията негодна за употреба или лоша - шиечна костна резорбция се получава единствено при неспазване на хирургичния протокол за разпробиване и калиброване на костния отвор. Въпросният протокол обаче е крайно специфичен и изисква дълбоко разбиране на процесите на калиброване и на познаване на геометричната форма на импланта в детайли. Поне според нашите клинични наблюдения това запознаване в детайли не се случва толкова лесно - в забързаното ежедневие много дентални лекари не обръщат внимание на спецификата на този тип импланти, не разпробиват костта с пълния набор от фрези и това води до костна компресия. Притискат се тъканите в пришиечната област - шиечното разширение действа буквално като клин, в последния етап на имплантацията навлиза в дълбочина и силно компресира костта. Това силно влошава кръвоснабдяването и под въздействие на трофични и инфекциозни фактори костта започва да се резорбира; провалите в такива ситуации са много чести и това бързо демотивира колегите - започват обвинения към качеството на системата, към производителя и към всевъзможни други етиологични фактори, като на последно място са уменията на този, който провежда лечението.
Всъщност обаче няма нищо технически сложно в имплантацията на платформите от серия IS1 - необходимо е единствено да се използва така наречената counter sink фреза, която има конична форма и разширява пришиечната област. Това е показано на схемата горе при левия зъбен имплант - при него липсва червена звезда, но е налице костно разширение около имплантатната шийка. Това разширение се дължи на невъзможността да се достигне дълбочина, която да съответства точно на ширината на шийката - или се стига до прекалено разпробиване, както е в случая, или до костна компресия, която е много по-рискова. Тази компресия е показана на схемата вдясно и е означена с червена звезда; при преразширение всъщност постепенно празното пространство се запълва с костен калус, който е механично доста по-здрав от нормалната костна тъкан. Това представлява полезен ефект и осигурява една доста по-голяма здравина на костно - имплантатния интерфейс - като тази концепция е залегнала в основата на лечението с импланти на американската система Bicon. Въртящият момент (торк) е от изключителна важност за постоперативната костна резорбция - не сме наблюдавали такава при зъбни импланти, поставени с торк на стойност под 30 - 35 N/cm. Проблем представляват граничните стойности - от 35 до 65 N/cm. Ако се използва серия IS2 или IS3, след имплантацията се наблюдава костен дефект само в определен процент от случаите - по наши наблюдения 30 - 40 %, като този резултат има статистическа стойност - отчетен е при около 50 пациенти и ще бъде публикуван в съответното специализирано издание. При серията IS1 положението е много по-зле - дори при такива гранични стойности на въртящия момент се открива костна резорбция при над 80 % от поставените импланти! Вероятно това се дължи на концентрацията на механичното напрежение в областта на разширената шийка - интраоперативно се измерва въртящият момент, с който е поставен целият имплант, но не съществува метод за измерване на натиска в различните зони на имплантатната платформа. При клинични условия това не е възможно да се измери - върху виртуални модели на костните тъкани и имплантите обаче такива измервания отдавна се извършват и убедително доказват концентрацията на силите в областите на разширение на импланта. Такива изследвания се наричат Finite Element Analyses и изискват специализиран софтуер за симулация в триизмерна среда. При още по-голямо повишение на въртящия момент, от порадъка на 90 - 95 N/cm, се наблюдава костна резорбция в почти 100 % от случаите.
За съжаление наличието на цепнатина непосредствено след имплантация изключва по всякакъв начин имедиатното натоварване - и това е може би още една причина серията да бъде спряна от производство. Основателят на компанията Neobiotech д-р Йонг - Ку Хоо има за цел да въведе в клиничната практика зъбни импланти с оптимална форма за имедиатно натоварване - и то дори по време на критичния период през шеста - осма седмица след имплантацията, когато е критичният период. Дали това се дължи на комерсиални или медицински фактори? Вероятно по много и от двете, тъй като корейците (а и далекоизточните народи като цяло) много често изпадат в крайности. Европейците пък са доста по-умерени - което е може би е по-правилнивт подход от философска гледна точка. Както казва един от любимите филмови персонажи на нашия екип (учителят Йода): само последователите на Тъмната Страна изпадат в крайности! При имплантацията поставянето като цел на натоварването по всяко време (any time loading) може би наистина представлява крайност - особено ако е за сметка на крайния резултат от лечението. При положение че крайният резултат би бил по-добър, особено за по-дълъг период от време, със сигурност е по-добре да се изчака няколко седмици или месеца до синтезирането на плътна и здрава костна тъкан около имплантатната шийка.
В заключение следва да се отбележи че имплантацията е една обширна медицинска и дентална област, която изисква доста сериозни познания от различни медицински специалности - както и от много други инженерни и технически такива. Екипът на дентална практика "Ралев Дентал" АД искрено се надява всичко, което се опитахме да опишем по възможност най-подробно в този сайт, да бъде от полза за всеки заинтересуван - потенциален пациент, дентален лекар, изследовател или студент по дентална медицина. Ако имате каквито и да било въпроси и коментари, можете да ги изпратите на е-майл адрес ralev@dentist.bg. Ако желаете час за безплатна консултация и изготвяне на лечебен план за имплантация с последващо протезиране, можете да се обадите и на телефон 032 642056. Всички колеги и студенти, които проявяват интерес към имплантацията на винтови титанови импланти, също са поканени да отправят всевъзможни запитвания към нас по електронна поща или както сметнат за необходимо. Личният телефон на д-р Венцеслав Ралев е 0888 646003. Ще отговорим на всякакви запитвания по възможност най-подробно и доколкото ни позволява квалификацията и интелектуалният капацитет.
Същност на имплантацията
Закрита имплантация
Открита имплантация
Имплантация на изкуствена кост
Биологични особености на имплантацията