Долният алвеоларен нерв (nervus alveolaris inferior) е разположен в долночелюстния канал (canalis mandibulae). Нервът осигурява инервацията на зъбите на долната челюст, гингивата и устната лигавица в областта на преходната гънка и пода на устната кухина. N. alveolaris inferior е смесен нерв, който съдържа в по-голямата си част сетивни нервни влакна и по-малко двигателни. Нервът навлиза през foramen mandibulae в долночелюстния канал. Преди навлизането си в отвора отделя единствения си двигателен клон, n. mylohyoideus. Последният достига долната повърхност на m. mylohyoideus, инервира го и завършва с последните си разклонения в предното коремче на m. digastricus. В долночелюстния канал нервът отделя многобройни разклонения към зъбите, венците и периодонциума, които в своята съвкупност образуват надлъжен сплит, plexus dentalis interior. В последната трета на канала се обособява n. mentalis, който напуска едноименния отвор и се разклонява под m. depressor anguli oris на три основни групи клончета: за кожата на брадичката и за кожата и лигавицата на долната устна.
От чисто теоритична гледна точка значението на долния алвеоларен нерв не е голямо - цялата анатомия на нерва и неговите функции се описват в един абзац от пет печатни реда, а един съвестен студент по медицина или стоматология е в състояние да ги научи за не повече от десет минути. За практикуващите клиницисти обаче долният алвеоларен нерв има голямо значение, тъй като много често е обект на ятрогенни или травматични увреждания, от които пациентите страдат години наред. Освен това нерядко нервът се инфилтрира от различни патологични процеси, които за съжаление се срещат значително често в лицево - челюстната област. Така например много често радикуларните одонтогенни кисти на долна челюст растат експанзивно и избутват нервния ствол в каудална посока. Сравнително рядко се получава изтръпване на долната устна - така нареченият симптом на Венсан според името на автора, който го е описал. Симптомът представлява изтръпване на брадичката и страничния участък на долната челюст - проявява се предимно при остеомиелит на долната челюст в страничния участък, който статистически се среща най-често от всички локализации на остеомиелита в лицево - челюстната област. Дължи се на парабиотично състояние на n. alveolaris inferior поради неговото механично притискане от ексудата, както и поради токсичното действие на възпалителните медиатори върху нервните влакна. При радикуларни кисти подобен симптом се среща значително по-рядко, но при екзацербация на кистата е наличен почти винаги - поради биологичното въздействие на възпалителните медиатори.
От клинична гледна точка обаче значението на долночелюстния нерв е голямо - и в областта на лицево - челюстната хирургия, и особено в денталната медицина. На практика това е единственият нерв от всички по-големи сетивни и двигателни нерви в областта на главата и шията, който има значение за практикуващия зъболекар - с изключение на съдово - нервния сноп на зъбната пулпа, който е обект на ежедневни лечебни манипулации. Докато обаче нервите и съдовете на кореновия канал образуват снопче с диаметър 0.1 - 0.2 мм, то долният алвеоларен нерв заедно с прилежащите му кръвоносни съдове формират съдово - нервен сноп с напречно сечение от порядъка на 4 до 5 милиметра. Съдовете и нервните влакна са тясно преплетени едни с други и при нормални клинични условия диференциацията им е възможна единствено с помощта на увеличителна техника - увеличението трябва да бъде от порядъка на 2.5 до 3.5 пъти.
В областта на имплантологията съдово - нервният сноп на мандибулата и по-специално долният алвеоларен нерв имат още по-голямо клинично значение. Тъй като кистите и остеомиелитите със симптом на Венсан са в общи линии редки, един практикуващ клиницист се среща може би 5 или 10 пъти през цялата си кариера с подобен диагностичен проблем. Поставянето на зъбни импланти обаче е ежедневна практика в доста лечебни заведения по света - причина за това е все още големият процент на обеззъбени пациенти, особено над една определена възраст. При необходимост от поставяне на импланти в страничния участък на долната челюст всеки дентален лекар е необходимо да познава в детайли анатомията на челюстта и най-вече да избягва увреждане на долния алвеоларен нерв. Ятрогенното увреждане на нерва представлява неприятно усложнение, което не е опасно нито за живота, нито за здравето на пациента, но води до влошаване на неговото качество на живот и трайни оплаквания. За съжаление това усложнение винаги се получава по вина на лекаря - при никакви обстоятелства не може да се твърди че патологичният процес е увредил долния алвеоларен нерв или са налице анатомични предпоставки за нанасяне на телесна повреда. Това обаче е валидно единствено за областта на имплантологията, тъй като при нормални условия имплантологът работи в здраво оперативно поле, без наличието на предварително увреждане в резултат на патологичен процес. При ретинирани мъдреци и някои други заболявания е възможно да има анатомични предпоставки за увреждане на нерва - професор Никола Полихронов например описва ретиниран мъдрец, при който има отвор в корена и през него преминава съдово - нервният сноп на мандибулата. Очевидно е че при екстракцията на този мъдрец няма как да бъде избегнато нарушението на целостта на нерва. При поставянето на зъбни импланти обаче увреждането на нерва е изцяло ятрогенно - вината за него пада върху лекуващия дентален лекар, колкото и това да не се харесва на много колеги.
Клиничен случай, описан от професор Полихронов през 1998 година. Налице е анатомична вариация на корена на долен ретиниран мъдрец - отвор в дентина, през който преминава съдово - нервният сноп на мандибулата. При това положение е очевидно че от чисто геометрична гледна точка няма как да се извади мъдрецът, без да се получи увреждане на нерва и кръвоносния съд. Тъй като пациентът е имал оплаквания от перикоронит на мъдреца, е било необходимо зъбът да се екстрахира - оставянето на подобен зъб е много вероятно да доведе до развитието на абсцес, флегмон или остеомиелит в близко бъдеще. За съжаление през 90-те години на ХХ век не е имало възможност за триизмерни ретнгенографии на челюстите, така че предоперативно е била назначена единствено ортопантомограма. Всъщност през 90-те години на ХХ век в България вече е имало няколко компютърни томографа, но подобно образно изследване се е прилагало единствено при много тежки патологични процеси, а не като рутинна практика. Двузимерната ортопантомограма дава възможност единствено да се изкажат някои предположения за близостта на корена на мъдреца до долночелюстния канал - като при припокриване на двете анатомични структури е възможно реално те да бъдат в различни съотношения. Така например може коренът на мъдреца да е разположен медиално от канала на долната челюст, латерално от него или вътре в канала. Хирургът е изказал предположение за възможна локализация на корена в костния канал, но пациентът е настоявал за извършването на оперативна интервенция, тъй като има оплаквания от перикоронит от няколко месеца. Едва постоперативно, при огледа на корена, е установено наличието на отвор, през който преминават кръвоносният съд и нервът. От този отвор започва и кореновият канал, през който се захранва и инервира зъбната пулпа, но това не е от съществено клинично значение - така или иначе зъбът се екстрахира, с витална пулпа или не. От гледна точка на клиничните симптоми по-важното е друго - нарушването на целостта на съдово - нервния сноп води до изтръпване на долната устна за период от поне няколко месеца, което и се е случило при въпросния пациент. След около два месеца обаче чувствителността на устната се е възстановила напълно - сетивните нерви имат спобността да се възстановяват за различен период от време, като при по-младите пациенти този период е по-къс.
При поставянето на зъбни импланти са възможни преходни и трайни нарушения в целостта и функцията на долния алвеоларен нерв. В много случаи при първоначалното разпробиване пилотната костна фреза хлътва рязко и навлиза в долночелюстния канал. Това се случва предимно при първата фреза и в доста по-редки случаи при следващите, тъй като техният диаметър е много по-голям, а и челната част в много случаи не е активна - не пробива костта в дълбочина, а само увеличава диаметъра на пробития отвор. При имплантатната система Neobiotech обаче дори и калиброващите фрези имат активен връх - това е направено с цел при необходимост да може да се задълбочи отвора за поставянето на зъбния имплант. Това позволява в процеса на работата да се пробие на малко по-голяма дълбочина (според преценката на лекуващия зъболекар) и да се спести до известна степен оперативно време; повишава се обаче рискът от неконтролирано хлътване на фрезата в отвора, което води до транзиторно увреждане на съдово - нервния сноп. Поради това с всяка една имплантологична фреза следва да се работи с повишено внимание; изобщо грубата, бърза, невнимателна работа с резки движения като цяло не е съвместима с оралната, лицево - челюстната хирургия, а и хирургията на целия организъм въобще. Според популярни хирургични анекдоти ортопедията и травматологията е специалността на грубата сила, но дори и там невнимателната и груба работа има неприятни последици за здравето на пациента и репутацията на хирурга.
За съжаление в клиничната практика е възможно да се получат и трайни увреждания на долния алвеоларен нерв - най-вече при попадане на чужди тела в канала на долната челюст. Такива чужди тела най-често са:
каналопълнежни пасти и гутаперкови щифтове. Рядко, но особено неприятно и болезнено е попадането на фосфатцимент в долночелюстния канал; все пак той се използва рядко за запълването на коренови канали, така че това усложнение не се наблюдава често
луксирани зъбни корени при екстракция на зъби
остеосинтезни винтове, както и винтове за междучелюстна фиксация при фрактури; тел за остеосинтеза, макар че се използва рядко
апикалната част на зъбни импланти - напоследък се наблюдава най-често, тъй като в световен мащаб се поставят все повече зъбни импланти
различни дислоцирани костни фрагменти при фрактури на долната челюст
като казуистика - камъчета и песъчинки при открити фрактури, а също и ловни сачми при огнестрелни наранявания
При попадане на каквото и да било чуждо тяло в канала на мандибулата възниква проблем - то дразни нерва чисто механично и нерядко го прекъсва напълно. Пълното прекъсване на нерва се случва много по-често при чужди тела с неправилна форма и остри, режещи ръбове, а за съжаление повечето са именно такива - костни фрагменти, остеосинтезни винтове и осбено зъбни импланти от по-старите видове имплантатни системи. В миналото се е смятало че колкото по-остри режещи ръбове има имплантатната резба, толкова по-добра е първичната стабилност на импланта и като следствие лечебните резултати са по-трайни и сигурни. Реалността е малко по-различна - острите и агресивни режещи ръбове наистина осигуряват добра първична стабилност, но в дългосрочен план създават зони на напрежение и механично дразнене, което може да причини дори костна резорбция. Поради това всички съвременни имплантатни системи се произвеждат със заоблени ръбове и като цяло нямат толкова агресивна форма.
При засягане на съдово - нервния сноп на мандибулата в голям процент от случаите е налице цялостно прекъсване на нервния ствол; нещо повече - чуждото тяло се явява като механична пречка, която е непреодолимо препятствие за регенерацията на долния алвеоларен нерв. Тъй като в долночелюстния канал се разполага не единичен нерв, а съдово - нервен сноп, чуждото тяло прекъсва не само нерва, но и кръвоносните съдове - e. et v. alveolaris inferior. Лицево - челюстната област обаче се отличава с много добро кръвоснабдяване, така че пълното прекъсване на един средно голям кръвоносен съд не представлява проблем - всички околни анатомични структури се кръвоснабдяват от анастомозиращите съдове от съседни области. В случая това са широките анастомози със субменталната артерия и вена - клонове на лицевата артерия, с букалните кръвоносни съдове и с лингвалната артерия. Сетивният нерв обаче няма способността да формира анастомози - донякъде от съседни области е възможно да прорастнат други нерви и да достигнат зоната на инервация на долния алвеоларен нерв; този процес обаче е изключително бавен, отнема години и дори е възможен само при подрастващи пациенти и деца. При възрастни индивиди на практика няма възможност за реинвервация на областта от други съседни сетивни нерви. Това води до трайни оплаквания от страна на пациента - изтръпване на долната устна и кожата на брадичката, чувство за тежест, мравучкане и всякакви други парестезии. Тъй като способността за регенерация на сетивните нерви в човешкия организъм е доста голяма, в огромен процент от случаите премахването на чуждото тяло води до пълно спонтанно оздравяване - изтръпването изчезва и чувствителността на долната устна се възстановява напълно. При по-млади пациенти този процес е значително ускорен, докато при по-възрастни е забавен и е възможно да се ускори в помощта на физиотерапия. Добър ефект има изписването на витамини от В-групата, както и на българския препарат Нивалин - екстракт от кокиче. По литературни данни възстановяването на сетивния нерв е безпроблемно дори при пълната резекция на един сантиметър от дължината на ствола - нервните влакна от проксималната част на нерва прорастват и се свързват с дисталната част. Тези биологични закономерности значително подобряват прогнозата при попадане на зъбен имплант в канала на мандибулата - не съществува имплант с диаметър от 10 мм, така че развиването на проблемния имплант е достатъчно за корекцията на това усложнение. Възможно е чрез методите на микросъдовата хирургия да се осигури регенерацията на нерва чрез пришиване на фрагменти от други нерви (най-вече резецирани части от акцесорния черепномозъчен нерв), но това е технически доста сложно и травматично - поради което и се прилага изключително рядко в клиничната практика. Оперативният достъп до долния алвеоларен нерв е технически труден, тъй като нервът се локализира в костния канал - това силно затруднява фиксацията и зашиването на нервния фрагмент, който е взет от донорския участък. Единствено най-опитните микросъдови хирурзи могат да проведат успешно подобна оперативна интервенция.
Клиничен случай, който показва на практика отличните способности за регенерация на съдово - нервния сноп на мандибулата. В много ситуации прорастването на нерва и/или кръвоносните съдове е възможно дори при сериозни механични пречи за това - както е показано на настоящата ортопантомограма. Касае се за мъж на възраст 29 години, прекарал фрактура на долната челюст пет години преди постъпването за лечение. Налице е отличен оздравителен процес, поради което след свалянето на конците болният не е потърсил медицинска помощ по никакъв повод. Фрактурата на мандибулата е лекувана през 2019 година, когато болният е на възраст 24 години; през 2024 година, след пандемията от коронавирус, болният отново търси медицинска помощ поради оплаквания от подуване и явяване на кожна фистула в областта на остеосинтезата вляво - единична пластина с шест винта, която на горната ортопантомограма се вижда вдясно. Вляво на снимката (вдясно на пациента) се виждат две остеосинтезни пластини и костозаместващ материал (изкуствена кост), но болният няма никакви оплаквания в областта.
С червена стрелка в посочен остеосинтезният винт, около който организмът на пациента е успял да осъществи спонтанна регенерация на съдово - нервния сноп на долната челюст. Само по себе си прорастването на съдово - нервния сноп не представлява чудо в медицината - нашият екип има значителен клиничен опит в областта на имплантологията и ние нееднократно сме наблюдавали подобна регенерация след премахването на проблемен зъбен имплант. В повечето случаи се поставят зъбни импланти с диаметър не повече от 3.5 - 4 милиметра; след премахването им настъпва спонтанно възстановяване на долния алвеоларен нерв и (вероятно) на кръвоносните съдове в областта на долночелюстния канал. Със сигурност е възможно да се твърди че сетивният нерв се регенерира спонтанно, тъй като усещането на пациента за изтръпване на долната устна изчезва след премахване на зъбния имплант, който се локализира в канала на челюстта - дори и поставянето му да е било проведено няколко години преди неговото премахване. Това се наблюдава в значителен процент от случаите и само при единични пациенти (предимно по-възрастни хора) остава трайно изтръпване на долната устна дори и след премахването на проблемния зъбен имплант. Всичко това е било многократно наблюдавано в практиката от огромен брой изследователи в световен мащаб - както вече беше споменато, натрупаният клиничен опит вече е значителен и изказаните твърдения са достоверни с огромен процент вероятност.
По отношение на кръвоносните съдове обаче е възможно единствено да гадаем какво се случва - дали съдовете регенерират след премахването на чуждото тяло или спонтанното възстановяване се наблюдава единствено при нервната тъкан? Не съществува метод на клинично или параклинично изследване, с помощта на който да може да се установи дали кръвоносният съд регенерира или не - както вече стана въпрос, в лицево - челюстната област съществуват много съдови анастомози и дори при прекъсване на много по-големи артерии и вени не възниква проблем с кръвоснабдяването. Според различните литературни данни спонтанната регенерация е възможна при артерии и вени с диаметър максимално до 3 - 4 милиметра; долната алвеоларна артерия и вена имат размери от този порядък, така че вероятно регенерация настъпва и при тях.
Налице е останал остеосинтезен винт, който се вижда на горната снимка. Вероятно поради дългия престой на остеосинтезната пластина в огранизма на пациента последната се е деформирала и отворът се е разширил - поради което и е възможно да се премахне пластината, а винтът да остане в костта. След пълното отстраняване на пластината винтът беше премахнат с екстракционна клеща за горни фронтални зъби - не би било добре той да остане в организма на пациента, тъй като би могъл да доведе до развитието на възпалителен процес както това се беше случило при контралатералната фрактурна линия.
Шев на оперативната рана след приключване на интервенцията