При имплантологичните операции могат да се наблюдават няколко групи усложнения. Съществуват т.нар. неспецифични усложнения, които се наблюдават при всички оперативни интервенции от областта на оралната и лицево - челюстната хирургия. Става въпрос за алергични реакции към анестетичния разтвор, кръвоизливи при болни с коагулопатии, постоперативни инфекции и т.н. От специфичните усложнения безспорно най-често е падането (дислокация) на импланта. Според един обзор, отпечатан в International Journal of Oral and Maxillofacial Implants в областта на имплантологията се наблюдават следните специфични усложнения:
Подвижност на имплантата с последващата му загуба
Персистираща болка и/или загуба на функция
Прогресираща костна загуба
Нараняване на съседни зъби при поставянето на импланта - Schwarz-Arad et al, 2004, Goodacre et al, 1999
Персиситираща намалена рентгенологична плътност около импланта
Невропатии и парестезии, нараняване на нерви - особено на долния алвеоларен нерв
Хронично възпаление около имплантата
Наличие на дълбок периимплантатен джоб
Формиране на назални или синусни фистули
Образуване на хематоми
Постоперативни кръвоизливи - Isaacson, J Amer Dent Assoc, 2004
Неспособност да се възстанови имплантатът
Фрактуриране или развинтване на протетични компоненти
Фрактуриране на корони или мостокрепители
Нестабилност на неснемаеми протези
Имплантатна фрактура
Долночелюстна фрактура - патологична, в резултат от силна костна резорбция около имплантата
Инфекция, която може да бъде особено тежка и животозастрашаваща - ангина на Ludwig и некротизиращ медиастинит. Все пак, според Li, Varvares et al, 1996, такова усложнение при съвременните възможности за антибиотична терапия е крайно рядко като честота
Причините за усложненията в имплантологията много често са комплексни. Роля играят структурни комоненти на имплантатната система и анатомични и физиологични особености на организма. Почти винаги едно рутинно изследване може да предотврати появата на усложнения, или поне да насочи към допълнителни изследвания и евентуални терапевтични мерки против евентуалното настъпване на някои от изброените по-горе усложнения. Опитният клиницист не е застрахован против нищо, но винаги е подготвен терапевтично и практично за лечението на настъпилите усложнен ия от имплантатното лечение.
Снимка на случай, при който се е получило въпросното специфично усложнение - липса на остеоинтеграция на импланта. При недобре протичащ оздравителен процес имплантатите не срастват с костта и се отхвърлят от организма - чисто и просто падат. С това са свързани основните рационални и ирационални страхове на повечето пациенти - "Докторе, ами ако организмът ми не приеме имплантите?". Има описани случаи на генетична предразположеност към отхърляне на импланти (за повече информация кликнете тук...), но най-често дислокацията се дължи на локални фактори. Падането на един имплант почти никога не е свързано с болка - в рамките на няколко дни винтът се разклаща и може да бъде развинтен от зъболекаря без да капне и капка кръв и без пациентът да усети нещо. Какви са причините за това? Много и най-различни. Така например в случая на снимката става въпрос за четири импланта в областта на фронталния участък на горна челюст. Тъй като се касае за най-видимата зона от воешкото съзъбие, пациентът пожела по време на оздравителния период да изработим снемаема протеза, която да прикрива липсата на зъби. Протезата бе изработена; имплантатите бяха от системата TBR - серия Zirconnect, които са класически за открито имплантиране. Поради натиска на снемаемата протеза върху покривните винтове се забелязваше слабо изразено възпаление на лигавицата около всеки винт и особено около този в областта на зъб 11. Пластмасата на протезата в тази област беше силно изпилена, за да се намали травмата върху импланта, но това явно беше недостатъчно и около два месеца след поставянето въпросният имплант стана силно подвижен. Решихме да действаме своевременно - накарахме пациента да изхвърли снемаемата протеза и изработихме пластмасов временен мост в областта на горните фронтални зъби (мостът се вижда на снимката горе). Целта беше човекът да има зъби и същевременно да се осигури първична стабилност на импланта - според всички съвременни автори първичната стабилност е важно условие за протичането на остеоинтеграцията. След шинирането на подвижния имплант пристъпихме към следващ етап - открит кюретаж в областта на лезията. Под местна анестезия се отпрепарира мукопериостално ламбо - както очаквахме, имаше обилна гранулационна тъкан и никаква кост. Гранулациите се почистиха до здраво (липсваше кост горе-долу до половината дължина на импланта) и се аплицира костозаместващ материал - Osteon на Dentium - Южна Корея. Костозаместителят е показан на снимката долу.
Зъболекари в България Нашият следващ научен конгрес
Мукопериосталното ламбо се заши на глухо. Не бе използвана мембрана - по въпроса за мембраните в момента няма единно становище, а и в случая играеха роля и финансови съображения. На конгреса на Европейската Асоциация по Краниомаксилофациална хирургия в Барселона през 2006 година д-р Манлио Галие (Ферара, Италия) се изказа доста красноречиво на английски с типичния италиански акцент: "I regard periosteum as best membrane - it's osteogenetic!". В превод: "Смятам периоста за най-добрата мембрана - той има остеогенни свойства. Според колегата, а и според много други автори, вътрешната камбиална повърхност на периоста буквално излъчва клетки и протеини с остеогенен потенциал. Такива свойства няма нито една мембрана в момента; от друга страна обаче, мембраните предпазват от прорастване на епител в дълбочина, който епител може да доведе до бърз провал на остеогенезата (образуването на кост). Така или иначе, случаят на снимката подлежи на наблюдение и се надяваме след сваляне на временната конструкция проблемният имплант да бъде стабилен. Един съвет към всички колеги: изработката на временна снемаема протеза върху импланти представлява възможно най-лошият избор за пациента, особено ако се касае за система за открито имплантиране и особено ако системата е TBR. Въпросните импланти имат твърде обемен покривен винт, който проминира над лигавицата и е чудесен обект за постоянна механична травма от протезата. Бързо се стига до провал в голям процент от случаите, тъй като постоянната механична травма пречи на образуването на нова кост. Все пак какво да правим, ако пациентът настоява да му се изработи временна конструкция - до известна степен основателно? Добър избор представляват пластмасовите корони и мостове, които шинират имплантите в блок още от самото начало. Тогава се осигуряват добри условия за остеоинтеграция; не е проблем ако при някой от имплантите е проведен закрит синуслифт - Lindquist et al. съобщават за отлични резултати при имедиатно натоварване на импланти, при които в определени участъци е проведен акрит синуслифт, но всички импланти са шинирани в блок. При това проучването е проведено при страстни пушачи. Избягвайте механичната травма на имплантите, особено хроничната травма! При вътрекостните имплантати резултатите са по-добри, но също сме имали случаи на провал при изработка на снемаема протеза като временна конструкция.
Усложнение от същия тип - костна резорбция в областта на имплантатните шийки при два имплантата от типа TBR - Zirconnect. Причина - отново снемаема протеза, която се носи от пациента с цел прикриване на липсата на зъби. И двата имплантата са здраво остеоинтегрирани, но около шийките им наблюдавахме хронично възпаление в продължение на шест месеца. Венечната лигавица беше тъмночервена на цвят, оточна и лесно кървяща. Пациентът се оплакваше от периодично изтичане на ексудат с неприятан миризма и жълтеникав цвят от венечната бразда.
Неприятно усложнение при закрит синуслифт - мебраната на синуса се е разкъсала и костозаместителят се е придвижил високо нагоре към орбиталния под, както се вижда на рентгенографията. Имплантатът беше напълно стабилен и поради това решихме да го оставим; наложи се обаче да се проведе открит синуслифт, при който първоначално се почисти костозаместителят от първата операция. След това внимателно се избута нагоре обвивката на Schneider, в областта на създалата се перфорация се аплицира колагенова мембрана и между нея и върха на импланта се аплицира ново количество алотрансплантат. В такива случаи нещата обикновено преминават без повторни усложнения поради осигурената първична стабилност на импланта. Ако имплантатът е подвижен, се налага свалянето му, след което се изчаква период от около девет до дванадесет месеца и се имплантира наново в наличната кост. Обикновено се поставя по-къс имплант, тъй като повторният синуслифт е с повишени рискове, независимо дали се извършва по открит или закрит метод. Причина за това са фиброзите и срастванията, които се формират при първата оперативна намеса; понякога обаче при повторен синуслифт се е случвало обвивката да бъде изключително плътна и същевременно лесна за отделяне от синусната стена. Най-вероятно това се дължи на обилното количество гранулационна тъкан на мястото на костозаместителя, който по някаква причина не се е превърнал в здрава костна тъкан - гранулациите пречат на епитела на мембраната да срастне плътно към синусната стена и отделянето е лесно.
Въпреки всички описани дотук усложнения, зъбните импланти представляват едно доста добро решение за заместване на липсващи зъби. Предимствата им са много - спасяват естествените зъби от изпиляване, спасяват и пациента от снемаеми протези, осигуряват стабилност при дъвчене и сравнително добра естетика. При падане на имплант няма пречки след ивестно време да се постави нов, като при това няма никакви противопоказания за повторно имплантиране, особено ако не е извършвана костна пластика първоначално. За повече информация относно зъбните импланти посетете картата на сайта, където нашият екип се е опитал да даде максимално подробна информация за повечето аспекти на имплантологията.
Оголена ецвана титанова имплантатна повърхност - неприятно усложнение. Тази повърхност е идеална за натрупване на зъбна плака, която зъбна плака бързо минерализира и се превръща в зъбен камък. Това води до допълнителна бактериална инвазия на периимплантатните тъкани, механично притискане и в крайна сметка загуба на имплантата поради резорбция на заобикалящата го кост. Клинични наблюдения са установили интересна закономерност - при зъбни импланти с повърхност от синтерован титан (каквито са имплантите на Sybron Dental Solutions) никога не се оголва награпавената повърхност - дори при масивна костна резорбция бързо прораства съединителна тъкан, синтерованият участък се покрива и спира задържането на зъбна плака. Засега не е установено по какъв механизъм се получава това и защо нещо подобно не се развива при имплантите с други видове повърхности. Повече информация за различните видове имплантатни повърхности е публикувана тук...
Различните типове фиксация на зъбните импланти
Специализирната литература от областта на имплантологията е пълна със съобщения за усложнения от всякакъв род след поставяне на имплантати. Все пак дори и поставянето на единичен имплант представлява оперативна интервенция с всички възможни последствия от това - очаквани и неочаквани. Така например през 2008 година в International Journal of Oral and Maxillofacial Implants Nahielli et al. съобщават за нараняване на слюнчена жлеза в резултат на поставяне на зъбни импланти. В клиниката на проф. Nahielli в град Ашкелон (Израел) са лекувани четирима пациенти, които са получили обструкция на изходните канали на слюнчените жлези (подчелюстна и подезична). При всички случаи причината за обструкцията е чисто механична, като се е получила или в резултат на оперативната интервенция, или при натиск върху канала на подчелюстната жлеза от крилото на протеза - при единия случай в резултат на резорбция на лингвалната костна пластинка протезата се е изместила латерално и е започнала да притиска канала къммандибуларната кост. Описани са случаи, при които по невнимание при поставяне на имплантат във фронталня участък на мандибулата шевовете преминават през орифициума на канала на Wharton и няколко часа след това се получава оток в подчелюстната област вляво или вдясно. При всички тези усложнения отстраняването на механичната пречка нормализира слюнчения отток и подутината бързо изчезва. В единични случаи се налага да се поставят стентове за период около един месец - най-често при цикатриксиални изменения и стриктури в областта на каналите.
Bergendal, Akman и Odont (колектив от Швеция) през 2008 година съобщават за повишена честота на отхвърляне на зъбните импланти при деца с ектодермална дисплазия - отхвърлянето на имплантатите е в 64.3 % от случаите. Все пак, наблюдаваният брой импланти е малък - 14 броя, от които 5 са били загубени преди натоварване. Ако при по-голям случаи честотата на провалите е съизмерима, то поставянето на зъбни импланти при такива пациенти си е загубена кауза. Авторите обясбяват тези неуспехи с първоначалния малък размер на костната база, който малък размер ограничава възможностите за остеоинтеграция. Проучването е започнало през 80-те години на ХХ век, когато методите за костна пластика не са били все още така развити.
При поставянето на зъбни импланти се срещат и усложнения от чисто икономически характер. Много колеги се притесняват какво би се получило например при фалит на производител - повече за тези ирационални страхове можете да прочетете тук... До момента лиспват данни за това някой производител на зъбни импланти да е обявен в несъстоятелност. Съществуват различни производители, някои от тях нарастват в световен мащаб, други губят пазарни позиции и наистина никак не би било приятно човек да си постави зъбни импланти и поради влошаване на икономическите условия да не може да се извърши протезиране - например поради липса на надстройки. Компанията Ралев Дентал АД представлява на българския пазар двама южнокорейски и един чешки производител на зъбни импланти - Dentium, Neobiotech и Lasak. Екипът ни няма много информация какво е финансовото състояние на други проиводители, но по отношение на нашите търговски партньори имаме достатъчно вътрешна информация и можем да твърдим, че кредитният им рейтинг определено е в А-зоната на Moody's, Fitch и другите рейтингови агенции. Според търговския регистър на Република Южна Корея Дентиум ООД (дори не е и акционерно дружество!) за 2010 година е реализирало продажби на стойност от 4 милиарда евро - точно колкото е брутният вътрешен продукт на Република Босна и Херцеговина :-). Производител на продукти с висока добавена стойност (каквито са зъбните импланти) би могъл да фалира само при настъпили форсмажорни обстоятелства - войни, мащабни природни бедствия, сблъсък на Земята с астероиди, пандемии от силно вирулентни микробни агенти (но не и от птичи грип) - при настъпване на нещо такова липсата на имплантатни надстройки ще бъде най-малкият проблем.