Трепанация означава пробиване на отвор в костна стена или повърхност. Заедно с инцизията и шевовете това представлява една от първите оперативни интервенции, които са извършвани върху човешкия и животинския организъм. Според археолозите процедурата е извършвана за първи път около 6500 години преди Новата ера, данни за което има в различни области на света, крайно отдалечени една от друга. Трепанирани черепи се откриват в Европа (Франция), Америка, Сибир, Далечния Изток и Южна Африка. Някои трепанации са малки по размер и будят съмнение дали всъщност не са следствие от травми (продължение на отвора на прободни рани); други обаче имат гладки ръбове и със сигурност са получени като резултат от оперативни намеси, а не от физическо насилие. Предполага се че целта на подобни операции е да се облегчат болките при мигрена, исхемичен или хеморагичен инсулт, травма на главата или като религиозен ритуал. Прецизността на оперативната техника показва голям клиничен опит - древните лечители очевидно доста често са практикували трепанации.
Терминът трепанация произлиза от гръцката дума trypanon, която означава инструмент за пробиване на отвори - в българския език се използва дърводелският термин маткап. Интересното е че в съвременната неврохирургия има инструменти с дизайн, който много наподобява дърводелския маткап - повод за уместни и не толкова уместни шеги и анекдоти, измислени от различни медицински специалисти за хирурзите.
Снимка на съвременен дърводелски маткап. Инструментът намира все по-рядко приложение поради ниската си производителност - за пробиването на отвор в дърво се разчита единствено на мускулната сила на дърводелеца, което изключва постигането на скорост от над 150 оборота в минута. Инструментът не изисква електрозахранване, поради което се използва предимно в отдалечени строителни обекти, при полеви условия и в гората. В областта на неврохирургията се използва абсолютно същият инструмент, като едиснтвената разлика е възможността за стерилизация; в държача се закрепва костен борер, с помощта на който се пробиват три отвора върху черепния покрив. Обикновено те се разполагат по върховете на равностранен триъгълник; след това те се свързват с различни видове костни триони и триъгълният костен сегмент се премахва. С това процесът на черепна трепанация приключва. Този хирургичен протокол е разработен преди повече от век и не е променян съществено; особено през 19 век инструментариумът на хирурзите не се е отличавал съществено от този на останалите занаятчии, което е в подкрепа на схващането че хирургията е чисто и просто занаят, а не научна дисциплина. Тази концепция е била особено развита до средата на 19 век - до тогава хирургията е била медицинската специалност с най-нисък престиж, което скоро след това се променя коренно и в днешно време специалистите в тази област се смятат за нещо повече от останалите медици и зъболекари.
В областта на лицево - челюстната хирургия също се налага да се извършват трепанации - най-често на максиларния синус. Понякога се трепанират и кистозни кухини, основно с диагностична цел - извършва се точковидна пункция с цел да се аспирира част от съдържанието на костния дефект и да се изследва хистологично. При класическата цистотомия и цистектомия първоначално се трепанира челюстната кост в участъка, където тя е изтънена най-много, след което се кюретира до здраво костната кухина. При екстракция на ретинирани мъдреци пък се налага трепанация на костта с цел осигуряване на достъп до короната и корените на зъба - затова и понякога изваждането на ретиниран зъб се нарича extractio per traepanationem. Другото название на тази процедура е атипична екстракция.
През последните няколко десетилетия обаче започнаха да се извършват много голям брой трепанации най-вече в областта на латералната стена на максиларния синус. Причина за това са различните методи, които бяха разработени за повдигане на пода на синуса (синус лифтинг или синуслифт) при недостатъчен костен обем в страничните части на горната челюст. Костната пластика позволява да се изгради необходимото количество костна тъкан за надеждната задръжка на зъбни импланти, които от своя страна служат за осигуряване на опора за протезни конструкции. Разработени бяха различни техники за трепанация - с помощта на кръгла костна фреза, пиезотом или специално конструирани за целта трепанационни фрези. Идеята е при процеса на трепанация да не се получи разкъсване на синусната лигавица, което представлява най-честото усложнение при синус лифтинга.
Трепанация на латералната синусна стена с фрезата на Neobiotech. Тази фреза е въведена в практиката от основателя на компанията д-р Йонг Ку Хоо и според преценката на нашия екип е изключително ефективен инструмент, който спестява много интраоперативно време и в същото време работи атравматично. Фрезата много прилича на указателния знак за радиоактивност - има три режещи ръба, които в началото се изпълват с костни отпилки и при навлизането си в кухината на синуса не разкъсват Шнайдеровата мембрана.
Международният предупредителен знак за радиоактивност - поразително прилича на фрезата на д-р Хоо
Кръглият знак за радиоактивност още повече прилича на трепанационната фреза на Neobiotech. В законите за движение по пътищата по цял свят кръглите знаци са забранителни; нямаме информация дали подобен кръгъл знак забранява влизането в области с повишена радиоактивност, но приликата с трепанационната фреза е просто очебийна. Подобни фрези предлагат и други компании - например южнокорейската Osstem, но те са с доста по-различен дизайн - имат радиално разположени режещи ръбове, които също се изпълват с костни отпилки и не разкъсват синусната лигавица. Различни дентални лекари, които работят с имплантите на Osstem, оприличават тяхната фреза на Слънце - имплантолозите очевидно са хора с доста развинтено въображение, но приликите просто са налице.
Показателна снимка - непосредствено след трепанацията на синусната стена режещите ръбове на фрезата са изпълнени с костни отпилки. Така фрезата може да продължи да прониква в дълбочина в костната тъкан, но при достигане на синусната лигавица последната няма да се разкъса. Освен това на горната снимка добре се вижда ограничаващият ръб, който предпазва фрезата от рязко хлътване в синусната кухина; впоследствие бяха въведени и стопери, тъй като при различните пациенти костната тъкан е с различна дебелина. При всички случаи обаче е необходима внимателна работа с инструмента, тъй като приложението на натиск може да доведе до рязко хлътване на фрезата в синуса, при което се получават големи и трудни за корекция перфорации. Понякога разкъсванията на лигавицата са толкова обширни, че се налага спиране на оперативната интервенция и повторно провеждане след период от няколко месеца - тогава оздравителният процес е приключил и може да се извърши нова трепанация.
Трепанация на латералната синусна стена с фрезата на производителя на зъбни импланти Neobiotech. Понякога синусната стена е доста дебела и плътна, както е при случая на снимката. Най-удачно е трепанацията да се извършва в участъка с най-малка костна дебелина - там обикновено се наблюдава характерен синкав цвят, тъй като синусната лигавица прозира през костната тъкан. Освен това е необходимо трепанацията да бъде колкото е възможно по-напред и надолу - това в значителна степен улеснява отпрепарирането на синусната лигавица. Същевременно при преразширяването на отвора за поставянето на зъбния имплант е възможно той да се свърже с трепанационния отвор, което представлява неприятно интраоперативно усложнение - по този начин няма да може да бъде осигурена адекватна първична стабилност на зъбния имплант, тъй като полученият отвор ще бъде с доста по-голям диаметър от необходимото. Това налага да се прилага съответното планиране на позицията на трепанацията и отвора за импланта преди началото на всяка оперативна интервенция.
Схема на правилното позициониране на трепанационния отвор при повдигане на пода на горночелюстния синус. Със стрелка е показан рисковият участък - при разрушаване на тази костна тъкан двата отвора се сливат и постигането на желаната първична стабилност на зъбния имплант става невъзможно. Няма как имплантът да се завинти в подобен отвор с елипсовидна форма; това обаче е валидно повече за широките импланти, тъй като при диаметър на зъбния имплант от порядъка на 3.5 - 4 мм. трябва подът на синуса да бъде разположен много каудално, за да се свържат двата отвора.
Отворът за поставяне на зъбния имплант не е преразширен и костната тъкан от критична важност е запазена. По този начин има адекватно количество костни тъкани в областта на имплантатната шийка и първичната стабилност на зъбния имплант е добра.
Начин на работа с комплекта за повдигане на синуси на компанията Neobiotech. След трепанацията следва отпрепариране на лигавицата, при което се освобождава пространство за поставяне на изкуствена кост. Отпрепарирането се извършва с кюрети, които са налични в набора от инструменти. Добре се вижда и втората фреза, с която може да се трепанира латералната синусна стена. Инструментът е с кръгла форма, режещата му част е само периферно и след приключване на трепанацията остава костно капаче. Това е основното предимство на този инструмент, докато има един доста изразен недостатък - периферните му ръбове му са изключително остри и почти винаги разкъсват синусната лигавица. Поради това нашият екип използва тази фреза рядко.
Все пак оставащото костно капаче с кръгла форма намира известно приложение при някои по-специфични клинични случаи. Това е здрава, витална костна тъкан, която освен това е плътно прикрепена към синусната лигавица - там, където тя се намира при нормални условия. Възможно е този костен фрагмент да се избута в краниална посока заедно с Шнайдеровата мембрана, при което той формира една специфична изолация на зоната на костна пластика - осигурява се нейното покритие с костна тъкан откъм краниално. Възможно е костният фрагмент да се отдели и след апликацията на костозаместителя да се върне отново на мястото на трепанацията - това също донякъде подпомага оздравителния процес, въпреки че периостът също представлява една биологично активна мембрана с отлични възможности за регенерация на костта в областта около зъбните импланти.
При повдигането на синусовия под с крестален достъп също се налага трепанация на синусната лигавица. То се извършва с така наречения S-reamer - инструментът е наличен в SCA kit на Neobiotech. Формата на тази трепанационна фреза силно наподобява латинската буква S, поради което и инструментът носи названието S-reamer. Идеята на инструмента е същата - да се изпълнят челните режещи ръбове с костни отпилки, при което фрезата спира да реже меките тъкани и не разкъсва синусната лигавица. Процесът на трепанация при вертикалния синус лифтинг не се отличава съществено от този при латералния; поради това в настоящата уеб-страница сме се спряли повече върху латералния достъп, тъй като там видимостта е много по-добра и съответно може да се изготви доста по-обширен снимков материал.