Абатмънтът представлява надстройка, която се закрепва по различни начини върху зъбния имплант и служи за задръжка на корона или мост. Съществуват и абатмънти със сферична глава, която служи за задържане на снемаема протеза. Заедно с понятието абатмънт широко се прилага и терминът имплантатна надстройка; в близкото минало в специализираната литература често се говореше и за супраструктура. Трите термина означават едно и също - свързващият елемент между вътрекостния имплант и функционалната част на зъбната протеза - короната или мостокрепителят. Към настоящия момент почти всички двучастови имплантатни системи осъществяват връзката между импланта и абатмънта с помощта на винтова резба. Единствено американската система Bicon разчита на връзка от фрикционен тип - занитване на надстройката в имплантата. Актуални са и абатмънти, осществяващи така наречената биологична връзка с импланта - при нея има комбинация от винтова резба и занитване, чрез което се запечатва дефинитивно цепката между двете тела и се предотвратява бактериалната инвазия там.
При едночастовите имплантатни системи не съществува понятието абатмънт. В България много често понятието базален имплант се приема като равнозначно на едночастовия имплант, въпреки че базалните импланти представляват само един подтип на едночастовите зъбни импланти. Самият вътрекоренов имплант и надвенечната част са изработени свързани по време на производствения процес и тяхното разделяне е невъзможно без да се унищожи имплантът. Това представлява всъщност едно значително предимство на базалните импланти - при тях на практика не се наблюдават протетични провали, които са много чести при двучастовите импланти - разхлабване на свързващия винт и патологична подвижност на протезната конструкция като следствие. За съжаление с това предимствата на базалните импланти се изчерпват, а техните недостатъци са значителни.
Имплантатна надстройка, завинтена върху имплант - система TBR. При всички двучастови имплантатни системи първоначално се поставя само вътрекостната част (имплантатна платформа) и едва след пълното приключване на заздравителния процес се завинтва имплантатната надстройка - абатмънт. Това осигурява голямо разнообразие по отношение на хирургичните и протетични протоколи и по тази начин всеки един клиничен случай може да бъде лекуван строго индивидуално; смята се че персонализираната медицина е най-съвременното течение в науката за заболяванията и тяхното лечение и в този ред на мисли двучастовите импланти са един значителен технологичен напредък. Разбира се, не бива и да се стига до излишно усложняване и удължаване на лечебния процес - в съвремнния забързан свят хората биха предпочели всяко едно лечение да приключи по възможност по-бързо, стига това да не е за сметка на качеството. В много случаи по-бързото лечение дори осигурява по-добър и по-функционален краен продукт; в други пък бързината на приключване на лечебния процес представлява чисто рекламна стратегия без голяма връзка с реалността - зъби за три дни! Задачата на нашия екип е да информира обществеността колкото е възможно повече и по този начин всеки пациент да вземе информирано решение за това по кой метод точно желае да се лекува. Ако вече сме успели да предизвикаме вашия интерес, обадете се на телефон 032 642056 и си запишете час за безплатен преглед и изготвяне на лечебен план. Отговаряме и на запитвания по електронна поща на адрес ralev@dentist.bg
Конструкции с мостоносител имплант и естествен зъб Долночелюстен канал Костна резорбция
В някои случаи короната се фиксира към надстройката чрез завинтване; в други се предпочита свързване с помощта на цимент. В тези два случая има предимства и недостатъци. Все още е оспорвано кой е най-удачният метод за задържане на короната върху надстройката. Завинтващите се корони имат възможност за сваляне, почистване, ревизия на венечния джоб и евентуална подмяна при биологичен или технически провал. За съжаление при неточности може да се стигне до разхлабване на винта, както и до счупване на самата надстройка или свързващия винт. При задържане чрез циментиране се елиминира възможността за разхлабване на винта, няма оклузални отвори за достъп за развиване на винта, което подобрява естетиката, както и се улеснява клиничната и лабораторна работа по случая. Понякога обаче клиницистите не успяват да отстранят напълно излишъците от цимента, който се използва за фиксация на короната; още повече ако не се използва увеличителна техника за оценка на състоянието на фиксацията или ако препарационната граница се разполага твърде дълбоко подвенечно с цел да се подобри естетиката. Това важи особено за апроксималните обалсти, тъй като там меките тъкани в повечето случаи се разполагат по-високо отколкото вестибуларно или палатинално - снимката горе показва нагледно въпросната анатомия. Поради това са въведени в практиката индивидуални надстроки - те се изработват чрез фрезоване или чрез отливане и имат различна височина на препарационната граница подобно на естествените зъби в повечето случаи. При такива индивидуални надстройки достъпът за почистване на цимента и зъбната плака е по-лесен в сравнение с предварително изработените фабрични надстройки.
www.dentalimplants.bg www.bg-dentist.com www.ralev-dental.com Билогична връзка Импланти Зъбни импланти
В някои случаи може да се наблюдава разциментиране между надстройката и короната, което не се влияе толкова от вида на използвания цимент - постоянен или временен. По-голямо значение има височината на надстройката и (повече при мостови протези) успоредността на стените - колкото повече формата на надстройката се доближава до цилиндър, толкова повече се подобрява ретенцията. Обратно, при конусовидни надстройки задръжката е по-лоша. Известно награпавяване на повърхността на абатмънта може също да подобри задръжката на короната; анодизацията и обработката с пясъкоструен апарат не водят до съществено засилване на ретенцията. Според американски изследователски екип (Santosa, Martin, Morton, International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 2010) съществено значение има и техниката на циментиране - при приложение на контролирана оклузална компресия от порядъка на 10 килограма непосредствено след апликацията на короната ретенцията рязко се подобрява. Това е установено не само при циментиране на корони върху импланти, но и при естествени зъби и изкуствени зъбни пънчета - компресията рязко подобрява задръжната функция на всички цименти. Едната причина за това е по-добрия контакт на молекулярно ниво между двата компонента на цимента; друга причина е навлизането на цимента във всички грапавини по вътрешната повърхност на короната и по повърхността на самия абатмънт. Принципът на компресията важи с еднаква сила за постоянни и временни цименти, като всяка една корона изисква сила от около 10 килограма, а при два мостоносителя силата се удвоява. При това задръжката се подобрява около два пъти - авторите са конструирали опитна постановка, която измерва силата при която короната се отделя от абатмънта.
При циментиращите се надстройки, които навлизат субгингивално, се наблюдават чести проблеми поради излишъка от цимент. Циментът дразни тъканите и става причина за възпаление; при употреба на метални инструменти за почистване се получават драскотини върху полираната част на абатмънта, които драскотини могат да увеличат натрупването на плака. Ако все пак останат излишъци, се наблюдава гингивално възпаление, кървене, оток, повишена ексудация, а в най-лошия случай - и провал на имплантатното лечение. Много автори препоръчват за циментиране на короната върху абатмънта да се използват композитни цименти поради по-добрата им задръжна функция; все пак, според Аgar и сътрудници композитните цименти са най-трудни за отстраняване при подвенечна локализация. Понякога върху надстройката се поставя дистанционно кепе, което при отливане на короната изгаря без остатък и осигурява растояние за цимента от порядъка на 20 микрометра между короната и абатмънта. При някои цименти с по-малка механична здравина обаче това представлява проблем - колкото е по-дебел слоят цимент, толкова по-малка е неговата здравина и короната се разциментира по-често.
Готова корона върху зъбен имплант - зъб 24. От клинична гледна точка доста фактори са от значение за успеваемостта на имплантатното лечение в краткосрочен и дългосрочен план; в момента на фиксирането на короната върху импланта е важно да се обърне внимание на два ключови фактора. На първо място е премахването на всички излишъци от цимент, тъй като те са основен етиологичен фактор за развитието на периимплантит, и наличието на предварителни контакти и артикулационни блокажи. Последното е важно с оглед избягването на по-късни усложнения, и то основно от протетичен тип - разциментиране на корони, развиване на свързващи винтове и по-рядко периимплантатна костна резорбция. При поставяне на зъбни импланти с по-голям размер остеоинтеграцията е трайна и стабилна, което води до появата предимно на протетични усложнения - известно е че при напрежение в една верига винаги се къса нейното най-слабо звено. Особено при единични корони и по-голям имплантатен размер предварителните контакти и артикулационните блокажи не водят до загуба на остеоинтеграцията - стига се единствено до фрактури на керамичните инкрустации и скъсване и разхлабване на свързващите винтове.
Награпавяване на имплантатните надстройки преди циментирането на корони и мостове. Особено при употребата на фосфатцимент за фиксирането на неснемаемата протезна конструкция това награпавяване води до рязко повишаване на здравината на връзката. При точни корони и мостове (липса на подвижност на конструкцията върху абатмънта без цимент) фосфатциментът е едно отлично средство за фиксацията им върху зъбните импланти. Почистването на излишъците от цимент е лесно, особено при прагова препарационна граница. Излишъците от фосфатцимент са видими, особено при използване на микроскоп. Композитните цименти се различават доста по-трудно на фона на керамичните инкрустации или циркония. Те са механично доста по-здрави, поради което и се почистват по-трудно. Освен всичко това композитните цименти нямат толкова висок процент на неорганичен пълнеж колкото обтуровъчните композинти материали; поради това при наличие на контакт с устната кухина циментът бързо се просмуква с течности и зъбна плака, започва разпад на белтъчните им компоненти и това става причина за изключително лоша миризма. Всички тези медико - биологични особености не са причина за отхвърляне на композитните цименти като средство за фиксация на неснемаеми протези върху импланти; следва обаче те да се прилагат с повишено внимание. Същото твърдение е валидно и при фиксация на мостове и корони върху естествени зъби с композитен цимент - биологичните закономерности са едни и същи.
Зубные импланты Перфорация на синусната лигавица Цена на зъбен имплант
Промиване на оперативната рана след разкриване на импланта - по същество разкриването на всеки един имплантат си е една малка по обем оперативна интервенция. Разкриването на импланта се налага предимно при изцяло вътрекостните импланти (bone level - импланти). При tissue level имплантите е налице лигавична част, която в повечето случаи се разполага на нивото на меките тъкани и разкриване се налага рядко. В някои случаи обаче гингивалният биотип е плътен и дебел и кератинизираната гингива покрива мекотъканната част - както е показано на схемата горе. Това не представлява хирургична грешка, а по-скоро е желан ефект - голямото количество кератинизирана гингива е предпоставка за дългосрочна успеваемост при всеки един поставен зъбен имплант. По отношение на протезирането голямата ширина на зъбния венец е още по-благоприятна.
Протетичната позиция на абатмънта е фиксирана в оптимално положение - надлъжната ос на надстройката е ориентирана почти успоредно на осите на съседните корони на естествените зъби. При октагонална връзка има цели осем възможни позиции за фиксация на абатмънта (в случай че той е ангулиран). При хексагоналните връзки има само шест позиции, но при А- и В-ангулираните абатмънти на Neobiotech позициите са всъщност 12. При необходимост е възможно всяка една метална надстройка да се пили с диамантен пилител там, където е необходимо - така, както може да се изпилява и всяко едно лято щифтово пънче. Много често обаче оперативната рана кърви и не позволява вземането на точен отпечатък - както се вижда на снимката горе. Това налага обработката на гингивата с керамичен борер, хемостатичен разтвор на базата на железен или алуминиев хлорид или най-добре с високоенергиен диоден лазер. Хлоридите създават преципитати, които биха могли да влошат точността на отпечатъка; диодният лазер коагулира тъканите и това също може да доведе до неточности. Поради това в много случаи керамичният пилител дава най-добри резултати - при обработката на венеца с него няма кървене за период от поне 15 минути (или дефинитивно), няма и отложени химични субстанции. От друга страна диодният лазер има изразен бактерициден ефект и в същото време стимулира епителизацията и синтеза на съединителна тъкан, което обаче изисква повече време - след обработката с този апарат е удачно да се изчака за период от 3 или 4 дни и едва тогава да се снеме отпечатък. В много случаи меките тъкани имат изразена склонност към прорастване, което води до покриване на прага на импланта (или на абатмънта), поради което директният отпечатък не може да осигури задоволителна точност. Това изисква отпечатване на протезното поле с аналози и трансфери.
След разкриването на имплантите в много случаи е удачно да се изработят временни корони. Това донякъде оскъпява лечението и налага допълнителни посещения в кабинета и допълнителни лабораторни етапи, но води до оформяне на по-плътна и здрава гингива, което пък е от ключово значение за трайността и качеството на окончателната протезна конструкция. След разкриването на имплантите е необходим период от поне две седмици (а понякога и цял месец) за окончателната епителизация на оперативното поле и за оформянето на плътни, стабилни венечни папили. Осигурява се и известен период за адаптация на пациента към протезната конструкция - което е особено важно при по-големи мостове и при тотално обеззъбени челюсти. При единични корони адаптацията е бърза и не изисква временно протезиране.
Завинтване на надстройката с динамометричен ключ
Завинтване до въртящ момент около 25 N/cm. При имплантатни системи с връзка от типа външен хексагон или октагон (външен или вътрешен) затягането на надстройката няма толкова ключово значение - достатъчно е тя да бъде затегната еднократно със сила 10 - 15 N/cm. При имплантите с конична връзка обаче ситуацията е коренно различна. В най-общия случай недостатъчното затягане на свързващия винт силно увеличава честотата на протетичните провали - винтът се разхлабва и надстройката става подвижна. Обратно, завинтването на абатмънта до необходимите стойности на въртящия момент намалява честотата на тези провали и (което е по-важно) води до сформирането на така наречената студена заварка между имплантатната платформа и надстройката. Според повечето лабораторни проучвания в областта на материалознанието тези стойности са от порядъка на 25 - 30 N/cm - както е показано по-горе, въпреки че имплантатната надстройка на снимката всъщност е с връзка от октагонален тип. При толкова голяма сила между двете метални повърхности възникват междуатомни взаимодействия и цепнатината буквално изчезва - двучастовият имплант се превръща в едночастов. Всичко това изисква обаче съответните теоритични познания и практически клиничен опит - поради което и много дентални лекари определят коничните връзки като по-лоши, а всъщност те имат по-добри качества от всички останали типове връзки между абатмънта и имплантатната платформа.
Изборът на подходящ абатмънт е от решаващо значение за успеха на протетизането върху импланти - както в краткосрочен план, така и за дълъг период от време. Хигиената и естетичните качества на мостовете и короните, които се изработват върху импланти, зависят изключително много от типа на абатмънта. Точността на изработената протезна конструкция и премахването на излишъците от цимент също зависят от вида на използваната имплантатна надстройка. Тъй като имплантатните системи с конична връзка позволяват употребата на всякакви типове абатмънти, това дава голяма възможност за различни комбинации. Поставянето на абатмънт с голям диаметър е по-удачно при моларните зъби - като цяло те имат по-голям диаметър на шийките си и по този начин се избягва изработката на корона с много широк екватор. При по-голямо разстояние спрямо зъбите - антагонисти е добре да се постави надстройка с по-голяма височина - така се осигурява достатъчно площ за задръжка на фиксиращия цимент и има много по-ниска вероятност короната да се разциментира. По-ниските надстройки пък са удачни при по-малка височина на клиничната корона - тогава няма нужда от изпиляване и така се спестява клинично време и усилия от страна на зъболекаря. Производителите на зъбни импланти и дентални материали като цяло се опитват да улеснят и да спестят време на денталните лекари в тяхната ежедневна работа и в случая успяват - компанията Neobiotech предлага надстройки с височина от 4.5, 5.5 и 7 милиметра, с които е възможно да се протезира безпроблемно при всеки един клиничен случай.
От клинична гледна точка изборът на абатмънт с подходяща височина на венечната част (cuff) е доста по-сложен и изисква значителен клиничен опит и теоритични познания. Разбира се, това в никакъв случай не означава че всеки млад специалист трябва да изпитва панически атаки по време на ежедневната си работа и да не протезира върху импланти. Необходимо е единствено да се проучи материята в детайли и да се влага пространствена мисъл при протезирането.
На английски думата cuff означава маншет - най-вече на ръкав на риза. Аналогията е изключително удачна - гингивалната част на имплантатната надстройка наистина прилича на маншет. На горната схема е показано как венечната част на абатмънта навлиза на нивото на гингивата и образува един гладък, фабрично полиран праг. Ситуацията е сравнително стандартна (тънък и нормален гингивален биотип) и повечето поставени зъбни импланти изглеждат именно по този начин. Това представлява голямо улеснение - не изисква никакви допълнителни оперативни намеси с цел дооформяне на меките тъкани.
Дебелият гингивален биотип обаче е по-благоприятен, тъй като зъбният венец е значително по-устойчив на всякакви въздействия - механични, термични, химични и биологични. Това води до много по-рядкото развитие на периимплантити и особено на гингивални рецесии - което от своя страна е предпоставка за дългосрочната успеваемост и преживяемост на зъбните импланти. За съжаление протезирането е доста по-сложно на всеки един етап (клиничен и лабораторен) при плътен гингивален биотип. Самото поставяне на абатмънта е доста по-трудно - гингивата е устойчива, еластична и не позволява навлизането на надстройката в дълбочина в самото начало. В много случаи тя навлиза до едно положение и поради притискането на венеца е невъзможно нейното потъване до край. Пациентът реагира с болка, което демотивира зъболекаря да завинти надстройката напълно. Поради това остава цепнатина между импланта и абатмънта с всички негативни последици от това - в тази цепнатина навлизат микроорганизми подобно на незапълнения коренов канал в ендодонтията. В този случай се наблюдава с пълна сила феноменът на празната тръба, като тук възможностите за разпад на просмуканите материи и възпаление на околните тъкани са дори по-големи - празното пространство се разполага в непосредствена близост до устната кухина, в незащитена зона с голямо количество микроорганизми. При незапълнения коренов канал празното пространство е периапикално, дълбоко в костните тъкани, където достъпът на микроорганизми е силно затруднен. На горната схема потенциалната проблемна зона е означена с червена звезда - както е и навсякъде в уеб-страниците, разработвани от нашия екип.
Освен това непълното навлизане на надстройката в импланта води до повишена честота на разхлабването на свързващия винт. Това се дължи на компресията на меките тъкани от страна на маншета на абатмънта - дори и най-плътният гингивален биотип не притежава механичната устойчивост на лятата метална надстройка и с времето настъпват процеси на атрофия. Това освобождава пространството около шийката и постепенно надстройката започва да стои хлабаво върху вътрекостната част на импланта. Дъвкателните движения ускоряват този процес, като това е валидно много повече при единични корони. При мостове с повече на брой мостокрепители надстройка, която не навлиза напълно в импланта, може да остане години фиксирана в това положение, още повече че съседните абатмънти я шинират плътно. Тогава в проблемната зона навлизат все повече и повече микроорганизми и зъбна плака и се развива едно хронично възпаление. Нерядко то може да доведе и до костна резорбция и загуба на добре интегриран зъбен имплант.
Съществува един много лесен начин за избягване на подобни усложнения. При много дебел гингивален биотип поставянето на надстройката може да изисква локална анестезия - една капка анестетичен разтвор е достатъчна за адекватното обезболяване на меките тъкани. След първоначалната фиксация на абатмънта свързващият винт се затяга до 25 - 30 N/cm и се изкчаква около 15 минути - през това време е възможно да се изпиляват други надстройки или естествени зъби, ако това е необходимо. След 15 минути се извършва повторно затягане на надстройката и се вижда как тя потъва в платформата с части от милиметъра или поне как свързващият винт вече е станал хлабав и за достигането на съответния въртящ момент са необходими 1/4, 1/2 или дори цял оборот на динамометричния ключ. При особено дебел и плътен венечен биотип може да се наложи затягане за трети или четвърти път или дори след 24 часа. Обикновено на другия ден и най-плътните меки тъкани са компресирани напълно и абатмънтът потъва до необходимата дълбочина.
Ситуацията вече изглежда коренно различно - надстройката е потънала напълно и между нея и платформата няма цепнатина. Това превръща двучастовия имплант в едночастове и възпрепятства протетичните провали. При неадекватен избор на абатмънта обаче възниква друг проблем - прагът потъва много дълбоко субгингивално и неговото отпечатване става изключително трудно. Както е показано на схемата, в много случаи гингивата има дебелина от порядъка на 7 - 8 милиметра и това предизвиква затруднения. Съвременните отпечатъчни техники позволяват ретракцията на венеца, но въпреки това точността на отпечатъците остава проблематична. Интраоралните скенери и дигитализацията не донесоха особена промяна в това отношение - дълбокият подвенечен праг се скенира изключително трудно, гингивалната бразда се изпълва бързо с кръв и кривикуларни течности и точността отново не е добра. Освен това скенирането на метални повърхности като тези на абатмънта е направо невъзможно - изискват се различни преходни елементи като scan body или пластмасови шапки за надстройки. Обратно, при поставянето на абатмънт с висок cuff ситуацията изглежда така:
В идеалната ситуация абатмънтът потъва максимално плътно в конусовидното легло на имплантатната платформа, а надстройката е с дебела гингивална част и в резултат на това препарационната граница е изнесена високо на нивото на гигивата. Тъй като повечето съвременни имплантатни системи предлагат голямо разнообразие от протетични компоненти, това се постига много лесно на практика - достатъчно е всеки дентален лекар да се запознае с продуктите на производителя. Възникват обаче нови и нови проблеми - при липса на достатъчно разстояние спрямо дъвкателните повърхности на антагонистите надвенечното пънче става късо и няма достатъчно голяма площ за задръжка на цимента. Много по-неприятното е че цялата конструкция се оказва изключително обемна и тежка, което създава изключително дълго лостово рамо. Това може да доведе до претоварване на импланта с опасни последици - фрактура на имплантатната шийка или загуба на остеоинтеграция между импланта и костта. Оказва се че идеално щастие няма - както и в много други сфери на човешката дейност, а и на Живота като цяло. Това налага внимателно планиране и обмисляне на всеки един клиничен случай, като се оказва че по отношение на най-тежките и най-опасни усложнения от значение е имплантатният размер. Колкото по-голям е поставеният имплант, толкова по-малка е вероятността от фрактура или загуба на остеоинтеграция. Тази закономерност е валидна много повече за имплантатния диаметър, отколкото за дължината на платформата.
Всички описани по-горе закономерности обаче са валидни повече при работа с директен отпечатък, отколкото с аналози и трансфери или дигитални отпечатъци. При фиксацията на позицията на импланта в пространството и избор на подходяща надстройка не от зъболекаря, а от зъботехника, протетичната ситуация и възможностите стават коренно различни. Остава единствено рискът от механично претоварване при недостатъчно голяма платформа - независимо от типа на надстройката и разположението на препарационната граница дълбочината на имплантатната платформа вече е константна, тъй като е фиксирана по време на първоначалната оперативна интервенция. Налице са обаче някои възможности за вариации в триизмерното пространство и съответно за изработката на стабилна, трайно задържана корона дори и при липса на достатъчно височина - както е показано на схемата горе. Възможно е да се използва абатмънт с малка височина на гингивалната част, която да потъне дълбоко под нивото на меките тъкани. Това няма да доведе до никакви затруднения при отпечатването, тъй като не се отпечатва имплантатната надстройка, а се използва трансфер. Последният фиксира единствено разположението на импланта в пространството. При дебел гингивален биотип това може да осигури перфектна естетика в областта на горните фронтални зъби. Почистването на излишъци от цимент в този случай се извършва не на клиничен, а на лабораторен етап от зъботехника - като при това видимостта е идеална и не същестува възможност за пропуски - поне при наличието на минимални представи за това как трябва да изглежда една корона върху имплант в съзнанието на зъботехника и зъболекаря. Фиксацията на подобни надстройки с лабораторно циментирани корони върху тях в много случаи е проблематична - короната има много силно изразен екватор, притиска меките тъкани със значителна сила и това отново мож да доведе до нейното непълно потъване в дълбочина. Отново и отново се изисква пристягане на свързващия винт (който е разположен във вътрешността и се достига през отвор на облузалната повърхност) и подходяща ретракция на меките тъкани. Диодният лазер или керамичният tissue trimmer дават отлична възможност за това. Успоредно с ретракцията е необходим и контрол върху оклузалните контакти, тъй като при недостатъчно навлизане на абатмънта в дълбочина е очевидно че короната ще се усеща по-висока. В много случаи зъболекарят изпилява оклузалните контакти и унищожава един добър моделаж, а всъщност проблемът е съвсем другаде - короната не навлиза достатъчно в имплантатната платформа.
Корекция на гингивата с ножица. Единствено при големи хипертрофии и силно разрастнали гингивални папили е удачно да се използва хирургична ножица - при всички останали случаи просто няма добър оперативен достъп. При необходимост се изработва временна корона, която оформя добре гингивата и едва след окончателната епителизация може да се изработи постоянната корона (респективно мостокрепител). Това обаче силно удължава времето на лечението, тъй като за пълна епителизация и матурация на подлежащата съединителна тъкан са необходими поне около три седмици. От друга страна по-добрата кондиция на зъбния венец и като цяло по-голямата точност на постоянната корона оправдават допълнителното време и положените усилия - необходимо е единствено повече търпение от страна на пациента и зъболекаря.
Корекция на меките тъкани с керамичен борер - DFS - Германия
Много често при надстроките се налагат допълнителни корекции с диамантен пилител
Базални импланти Цена на зъбен имплант
При корекциите трябва винаги да се използва добро охлаждане
Изпиляване откъм палатинално
Скъсяване на режещия ръб. Във всички случаи се изисква обилно охлаждане - водно - въздушният спрей се включва на максимална мощност. Според повечето автори при загряване на надстройката и импланта над 65 градуса има опасност от термична некроза на периимплантатната кост и провал в лечението - имплантатът пада. Горната снимка показва турбинен наконечник с единична дюза за охлаждане, но винаги е по-добре да се използва такъв с три или дори повече дюзи. При различни експериментални проучвания е установено че повишаването на локалната температура на костта само до 47 градуса по Целзий за 1 минута води до некроза. Тази температура е значително по-ниска от споменатите 65 градуса, които са рискови по отношение на импланта - все пак част от термичната енергия се разсейва в пределите на меките тъкани, докато достигне до периимплантатната кост.
Заобляне на острите стърчащи ръбове на абатмънта, за да не се сърди зъботехникът
Запечатване на свързващия винт с композитен цимент
Истината за базалните импланти
Циментът се инжектира в отвора на надстройката до изпълването докрай. В противен случай има опасност от развинтване на свързващия винт, при което готовата корона се унищожава, винтът се затяга и се изработва нова корона - поне такъв беше клиничният опит на нашия екип до 2010 година. След това дългосрочните клинични наблюдения показаха друго - дори и навлизането на най-здравия композит в отвора на свързващия винт не предпазва последния от разхлабване. Основен етиологичен фактор за разхлабването на тези винтове са предварителните контакти и артикулационните блокажи; ако се наложи развиване на винта с ключа от имплантологичния сет, композитният материал в него пречи на достъпа. В такъв случай е необходимо много внимателно с остър диамантен пилител да се премахне композитът, без да се поврежда шлицът на свързващия винт. Поради това много автори препоръчват да се постави топче от тефлон в най-вътрешната част на надстройката непосредствено върху винта и едва тогава да се запечата с композит.
Окончателната протезна конструкция е фиксирана върху зъбния имплант. Нейната естетика не е перфектна, има и какво да се желае по отношение на адаптацията на цвета на керамичните маси към съседните здрави зъби, както и към състоянието на гингивата около импланта. Следва да се отбележи обаче че клиничният случай е лекуван през далечната 2006 година - време, когато нямаше нито натрупан клиничен опит, нито разработени толкова съвременни лечебни методи, колкото през 2025 - когато е разработена настоящата страница. Всяка една област на медицината отбеляза значителен напредък през последните няколко десетилетия и имплантологията не прави изключение.
При работа с директен отпечатък съществуват някои основни принципи, при спазването на които до голяма степен се избягват протетичните провали. Същите принципи са валидни и при снемане на дигитални отпечатъци, както и при работа с аналози и трансфери, но в много по-малка степен - все пак в зъботехническата лаборатория видимостта е доста по-добра, а достъпът до протезното поле пък е несравнимо по-лесен. На горната графична схема е показан абатмънт с достатъчна височина - при тази ситуация има голяма площ, която да противодейства на дъвкателните сили и по този начин да не се стигне до разциментиране на абатмънта.
При голямо изпиляване на имплантатната надстройка вече не съществува необходимата височина - абатмънтът е къс. Следва да се отбележи че всички тези основни принципи са проучени много преди изобщо да се поставят зъбни импланти и да се протезира върху тях - при изработката на корони и мостове върху естествени зъби. В огромен процент от случаите биомеханичните закономерности са едни и същи - водещо значение има височината на зъбното пънче, а не толкова неговият диаметър. Високите пънчета осигуряват адекватна задръжка на короната, а късите - не; проблем се оказва късата клинична корона, особено при малко разстояние спрямо антагониста. При зъбните импланти съществуват някои възможности за корекция - например изборът на надстройка с по-ниска гингивална част, дори и препарационната граница да потъне дълбоко под нивото на венеца. Още по-добра задръжка се осигурява при поставянето на имплантата дълбоко в костните тъкани, така че връзката му с абатмънта да бъде максимално далеч от дъвкателната повърхност на антагонистите. Това е още едно потвръждение на старата максима, която е любима на специалистите по протетика - имплантологията е раздел от зъбопротезирането, а не от оралната хирургия. Винаги е добре зъбните импланти да се поставят от дентален лекар, който впоследствие ще изработва протезните конструкции върху тях, или поне от някой, който в миналото е изработил достатъчно мостове и корони върху импланти. По този начин всички възможни провали и усложнения се предвиждат още от самото начало и дори още на хирургичен етап се вземат необходимите мерки за профилактиката им.
Добре изработена корона върху абатмънт - разстоянието между вътрешната повърхност на конструкцията и надстройката е минимално, от порядъка на 0.3 - 0.5 милиметра. Това осигурява изключително тънък слой цимент, при което вероятността от разциментиране е минимална. Самата фрикция между двете повърхности също подпомага задръжката на короната. Дори и фиксацията на подобно възстановяване с времен цимент е достатъчно надеждна и може да бъде безпроблемна с години. При необходимост от премахване на такава корона може да възникнат затруднения.
При прекаленото изпиляване на вътрешната повърхност на короната между нея и абатмънта се формира много широко пространство. В такива случаи дори и механично най-здравият цимент не може да осигури адекватна задръжка. Дори и нормалните дъвкателни сили (при физиологични условия) лесно накланят и ротират короната и тя се отделя от абатмънта. При бруксизъм (вредни навици за стискане на зъби) положението става още по-тежко - короната пада непрекъснато и има необходимост от нейната преработка. Нещо подобно се получава и при корони, които са се разциментирали многократно и са били поставяни наново - при всяко почистване на стария цимент от вътрешната повърхност малко или много се отнема и от материала на короната и цепнатината се увеличава. Ако този процес се повтори 7 или 8 пъти, цепнатината се увеличава многократно и вече няма смисъл от ново циментиране - по-добре е да се изработи нова корона.
В този случай обаче има едно решение, което е донякъде компромисно, но може да осигури задръжката на конструкцията за много дълъг период от време. Съществуват цименти за фиксация на композитни щифтове, с които може допълнително да се изгражда и зъбно пънче - директно около щифта. Такъв е продуктът Zirkoncore на компанията Harvard Dental - Германия. При тези цименти механичните якостни показатели са изключително високи - здравината на огъване и усукване достига дори до 200 МРа. Всичко това обаче е за сметка на вискозитета - циментът е изключително гъст, което го прави доста неудобен за циментиране на корони. Единствената разлика между циментите за изграждане и за подложки (от една страна) и тези за циментиране (от друга) е във вискозитета - вторите са доста по-рядки, за да могат да се разливат върху пънчетата и да изпълват понякога доста тесните цепнатини. При циментите за циментиране и директно изграждане няма индикации за употреба за фиксация на корони точно поради големия вискозитет - в много случаи короната влиза до половината от зъбното пънче и остава в това положение без възможност да помръдне повече, което изиксва нейното срязване и повторна изработка. Единствено при случаи като на горната схема гъстият, но механично здрав цимент представлява спасение - изпълва широкото пространство и фиксира конструкцията стабилно и трайно.
Това предимство е изразено особено силно при циркониеви корони, тъй като този тип цименти са двойнополимеризиращи. Цирконият притежава известна транспарентност и малък процент от видимата светлина преминава през него - така че при облъчване с лампа за фотополимеризация се стартира и светлинната реакция на втвърдяване. При металокреамиката транспарентност липсва, така че няма особен смисъл от облъчване на материала - разчита се единствено на химичната полимеризация, която започва при смесването на двата компонента. Прескерамиката е силно прозрачна и при употреба на такъв цимент здравината на полимериацията е много голяма; въпросната керамика обаче се изработва върху импланти изключително рядко. При употребата на композит като материал за изработка на короната или моста пък гъстият цимент постига здравината на камък - връзката е изключително трайна и стабилна. Това се дължи на химичното свързване между материал на короната и цимента - те са от един тип, обикновено bis-GMA. Процентът на напълване на композитния цимент с неорганични частици е много висок, което е и причина за голямата якост; необходимо е единствено да почисти от плака и да се награпави чисто механично вътрешната повърхност на короната или моста..
Цикатризиращ винт - healing abutment. Това е надстройка, която не се използва за протезиране, а само за оздравяване на меките тъкани около вече разкрития зъбен имплант - както е показано на схемата по-долу. Поради това и понякога се нарича още оздравителен винт или сулкус - формер. На латински сулкус означава бразда и именно това се формира между зъбния имплант и сулкус - формера - венечна бразда. При наличие на дебел гингивален биотип поставянето на цикатризиращ винт формира плътен съединителнотъканен маншон и това осигурява траен и сигурен лечебен резултат. Тънкият венечен биотип представлява в много случаи предизвикателство - понякога води до повече провали в лечението, отколкото подлежащата костна тъкан.
Оформяне на венечна бразда около сулкус - формера
В някои случаи тънката гингивална лигавица представлява улеснение при разкриването на имплантите. Металният покривен винт прозира през гингивата и е добър ориентир за положението на импланта. Инжектирането на единична капка местен анестетик под лигавицата осигурява отлично обезболяване; в много случаи е достатъчна апликацията на контактен анестетик (спрей - лидокаин или бензокаин). Понякога е възможно да се работи дори и без анестезия - имплантатната платформа предотвратява прорастването на сетивни нервни влакна към лигавицата и поради това инервация просто липсва.
За няколко секунди керамичният пилител оформя гингивата
Имплантът вече е разкрит - въпреки че реално това представлява оперативна интервенция, всъщност може да бъде извършено от всеки един дентален лекар по света. Не се налагат разрези и шевове, което именно изглежда плашещо за колегите без клиничен опит в областта на хирургията. Необходимо е обаче известно време, за да приключи оздравителният процес - обикновено от порядъка на няколко дни. При липса на активно кървене отпечатъкът за протезната конструкция може да бъде снет дори и на същия ден - което определено представлява предимство на този метод. Унищожава се обаче част от прикрепената гингива - участък с кръгла форма, който е разположен над имплантатната платформа. При налагане на разрез с остър скалпел не се унищожава дори и част от милиметъра от този така ценен биологичен материал - дори е възможно увеличаването на площта на кератинизирания зъбен венец.
Някои производители на имплантатни системи са помислили и за зъболекарите без достатъчно клиничен опит в протезирането върху импланти. На горната снимка се вижда абатмънт, произведен от компанията Dentium от Южна Корея - налице е лазерна маркировка за допустимата височина за изпиляване.
Биологична връзка между надстройката и импланта
www.ralev-dental.bg Титанови мембрани Базални импланти Пирин планина
Корекция на формата на абатмънта - диамантеният пилител разранява гингивата и понякога дори се изисква локална анестезия. Обикновено подобни наранявания епителизират в рамките на няколко дни и не създават съществени проблеми. Понякога обаче наранената гингива кърви и влошава точността на отпечатъка - което представлява още едно основание за снемане на отпечатъци с аналози и трансфери. Нараняванията на зъбния венец могат да се избегнат при поставяне на надстройка с по-висока гингивална част - тогава изпиляването ще се извърши надвенечно или поне на нивото на гингивата, а отпечатъците стават изключително точни. Налице е обаче метален кант - ивица от полиран метал, която при горните фронтални зъби е видима и влошава естетиката.
Абатмънт с коригирана форма - изпилено е вестибуларно, а острите метални ръбове са взети във фаза. Частта от металното пънче, която е разположена над прага, трябва да бъде награпавена, защото това е предпоставка за добра адхезия на цимента. Не съществува цимент, който да осигурява адекватна връзка към полирана метална повърхност - и точно поради това преди циментирането на короната златистата ивица в основата на металното пънче над прага трябва да бъде награпавена с груб диамантен пилител. Вижда се идеално оформен праг на надстройката, който е изработен при фабрични условия. При изпиляване на абатмънта по възможност не бива да се наранява този фабричен праг, тъй като това би влошило точността на изработената протезна конструкция - временна или постоянна. Жълтеникавото покритие на абатмънта е титанов нитрид - съединението е нанесено по галваничен път по време на производството, след което целият абатмънт е полиран. Това е предпоставка за отлична хигиена, а също и за много добра точност на изработените протезни конструкции - мостове и корони. Не бива да се наранява покритието от титанов нитрид върху гингивалната част на имплантатната надстройка - така нареченият cuff. То остава в устната кухина на пациента за много дълъг период от време и поради това трябва да бъде добре полирано и гладко. Прагът на абатмънта се покрива от короната и остава скрит под протезната конструкция, така че дори и да има известни грапавини, това е възможно да се компенсира от добрата зъботехническа изработка. При наличие на наранявания върху конусовидния cuff обаче (частта на абатмънта под прага) хигиената се влошава - всеки един дентален материал, който се намира в директен контакт с устната кухина, трябва да бъде максимално полиран.
Праговите корони са най-удачни при всички видове имплантатни системи; безпраговите не дават възможност за почистване на излишъците от цимент и поради това следва да не се изработват върху зъбни импланти. Освен това като цяло точността на препарационната граница е много по-голяма при наличие на праг в сравнение с безпраговата препарация - независимо дали изпиляването е извършено при клинични условия от зъболекар в устата на пациента или в процеса на производство на абатмънта. Възможностите за контрол по отношение на тази точност също са по-големи - при наличие на праг точността на короната се вижда при оглед дори и без увеличителна техника. Обратно, при липсата му ръбът на короната се врязва в меките тъкании и можем само да гадаем дали има точна адаптация или не. Особено при базалните импланти контролът върху точността на коронковия ръб определено е проблемен. Разбира се, възможно е да се отпрепарира муко - периостално ламбо с цел да се извърши оглед и евентуално да се премахнат излишъците от цимент, но все пак това представлява значителна ятрогенна травма и съответно не е оправдано единствено с диагностична цел. За подобни интервенции са налице показания само при категорични рентгенологични данни за наличие на цимент субгингивално.
Това представлява възможно най-пълната информация за същността на понятието абатмънт - поне доколкото позволяват интелектуалните възможности на нашия екип и съобразно нашия клиничен опит. В тази подсекция на нашия сайт ние сме споделили нашите ежедневни наблюдения върху лечебния процес на пациентите със зъбни импланти, върху възможностите на съвременната стоматология, както и върху някои възможни провали и усложнения. Ако смятате че сме компетентни в областта и имаме съответния клиничен опит, за да лекуваме адекватно, заповядайте в нашата дентална клиника в град Пловдив на улица "Любен Каравелов" 9Б, етаж 5, офис 7. Прегледът и изготвянето на лечебен план са абсолютно безплатни. Можете да си запазите час на телефон 032 642056, а също и на електронна поща на адрес ralev@dentist.bg или ceo@ralev-dental.bg