Костната аугментация представлява процедура, която има за цел да увеличи костния обем. Основно се прилага в областта на имплантологията (около зъбни импланти), но може и да се наложи във всяка една област на човешкото тяло. Различни медицински специалисти извършват различни процедури върху костите, като крайната цел е увеличаване на обема на костта. Именно костната тъкан е тази, която осигурява дългосрочната успеваемост и трайността на проведеното протезиране върху импланти; за да бъде един зъбен имплант успешен, е необходимо неговата коренова част да бъде заобиколена от всички страни със здрава и добре минерализирана костна тъкан. При bone - level имплантите това означава че целият имплант трябва да бъде разположен в костните тъкани; при tissue - level имплантите е необходимо вътрекореновата част на импланта да бъде в костта, а лигавичната част - в пределите на меките тъкани. Това обаче не винаги е възможно на практика, още повече че при някои видове импланти дори няма ясна граница между костна и лигавична част. Освен това алвеоларният гребен е неравен и много често една част от имплантатната повърхност се разполага вътрекостно, а друга - над билото на гребена. Това налага имплантът да се завинти още по-дълбоко, дори и в някой участък да навлезе дълбоко под нивото на костта.
Импланти, около които има рецесии на меките тъкани или на костта, според съвременните критерии в имплантологията не се смятат за успешни. По тази причина в специализираната литература се говори за survival rate и success rate - съответно степен на успеваемост и степен на преживяемост. Един поставен зъбен имплант се смята за успешен в случай че е разположен изцяло в пределите на здрава, добре минерализирана костна тъкан и освен това около него има поне 2 милиметра прикрепена гингива. При добра вторична стабилност имплантът се смята за преживял (survived - survival rate); при налични рецесии и възпаления на околните тъкани обаче имплантът не се смята за успешен. Същото твърдение е валидно и за налични протетични усложнения - отчупени фрагменти от керамика, разхлабени свързващи винтове, разциментирани мостове и корони и т.н. В този ред на мисли степента на успеваемост (success rate) винаги и във всички случаи е по-ниска от степента на преживяемост (survival rate) - тъй като един имплант може да бъде разположен в устната кухина на пациента и да е стабилен, но това далеч не означава че е успешен.
Успехът в имплантологичното лечение е свързан с наличието на достатъчно голям костен обем за трайното задържане на всеки един зъбен имплант. При липса на такъв костен обем се налага неговото изграждане, което се извършва по различни методи и много често определено представлява предизвикателство в ежедневната клинична практика на зъболекарите по цял свят. Именно увеличаването на обема на наличната кост се нарича костна аугментация, като терминът има латински произход - аугментация означава всъщност уголемяване. Донякъде има известно припокриване между понятията костна аугментация и костна пластика - въпреки че костната пластика има по-обобщено съдържание и може да включва оперативни интервенции не само от областта на имплантологията, но и от предпротетичната хирургия, травматологията в лицево - челюстната област, операциите на кисти и неопластични процеси. Повече информация за костната пластика в лицево - челюстната хирургия е достъпна в тази секция на нашите уеб-страници.
Настоящият уеб-сайт се поддържа и разработва от Ралев Дентал АД, като екипът на компанията вече има значителен клиничен опит в увеличаването на костния обем. Всички оперативни процедури, които се изискват за това увеличаване, се извършват абсолютно безплатно от денталните лекари, които работят в денталномедицинския отдел на компанията. Заплаща се единствено поставянето на зъбните импланти и материалите за костна аугментация. Ако желаете безплатен преглед и изготвянето на индивидуален лечебен план, обадете се на телефон 032 642056 или 0888 646003. Отговаряме и на запитвания по електронна поща на адрес ralev@dentist.bg, ralev_dental@abv.bg и help@ralev-dental.bg
www.dentalimplants.bg Вторична стабилност
www.ralev-dental.bg www.bg-tourinfo.com
Първичната стабилност е от ключово значение за нормалното протичане на заздравителния процес - както в областта на имплантологията, така и след каквато и да било оперативна интервенция или механична травма въвху живия организъм. Именно по тази причина се налага шев на рани, имобилизация на фрактурирани крайници и т.н. При липса на първична стабилност (например патологична подвижност на трансплантираната кост) организмът се опитва да реваскуларизира тъканите, но при всяко движение новообразуваните капиляри, артериоли и венули се разкъсват и всичко трябва да започне отначало. Това води до влошаване и протрахирано протичане на оздравителния процес - съответно и до резорбция на трансплантата в различна степен, а понякога и напълно. При контакт на трансплантираните тъкани с околната среда и особено с устната кухина в тях навлизат микроорганизми, започва развитието на инфекция и възпаление и резултатът обикновено е катастрофален - пълна резорбция на трансплатата. Всички тези принципи са валидни с пълна сила и при трансплантираните органи - бъбрек, черен дроб и всичко останало, тъй като и при тях ангиогенезата е от ключово значение. Допълнителен проблем представлява имуносупресията, която е наложителна при присаждане на органи от донор - тя увеличава риска от инфекция и изисква стриктна асептика и антисептика.
Първоначална ситуация - здрава костна тъкан с добре оформени кръвоносни съдове. Вижда се минерализираната кортикална пластинка - дебела кафява линия, която се разполага върху костта. Графично тя е означена като кафява линия, а спонгиозната костна субстанция е означена като жълтокафява текстура. При това положение възниква логичният въпрос - след като всичко е изградено толкова добре и функционира отлично, защо е необходимо да се намесваме и да нарушваме целостта на организма? Въпросът има чисто деонтологичен характер и се поставя далеч не само при костните аугментации, но и при всяка една оперативна намеса - главно в областта на пластичната хирургия, но и в много други медицински специалности. Докато при травмите, възпаленията и неопластичните процеси определено е налице заболяване, което трябва да бъде санирано по възможност радикално, то при пластичната хирургия (а също и при костната пластика) се извършват оперативни интервенции върху видимо здрави хора и определено в анатомично и функционално неувредени части на тялото. В най-общия случай костната атрофия не се смята за патологичен процес - като такъв се определя предимно обеззъбяването. То обаче е възможно да се лекува по много други методи - като много от тях изобщо не включват процедурите по костна аугментация.
Всичко това налага внимателна предоперативна преценка и прецизиране на индикациите и контраиндикациите за оперативни намеси - и тъй като усложненията и дискомфортът за пациента понякога са значителни и неприятни, въпросът придобива и чисто правен характер - а решаването на медицинските казуси по съдебен ред не е приятно нито за лекаря, нито за пациента. Още от времето на античността при всички лечения се прилага един всеобщ принцип - primum non nocere (преди всичко да не се вреди). Това означава че страничните ефекти от която и да било лечебна процедура (медикаментозна или особено хирургична) не бива да надвишават основния ефект от лечението. Това обаче се преценя доста трудно, тъй като човешкият организъм е една доста сложна система, чието състояние се повлиява от изключително много външни и вътрешни фактори. Най-общо в случай че едно лечение подобрява качеството на живот на пациента в 30 - 35 % от случаите, а честотата на усложненията е 95 %, това лечение просто не би следвало да се прилага. При опасност за живота на пациента като следствие от приложеното лечение процедурата просто става безпредметна; в миналото са прилагани много видове лечения на различни заболявания с потенциален фатален край - като резултат от самото лечение, а не от заболяването, което трябва да се лекува. На днешния етап от развитието на медицината подобни лечебни методи са казуистична рядкост - регулаторните органи ги забраняват, а и практикуващите клиницисти (поне тези, които могат да мислят) просто не ги прилагат. Въпросът за потенциалните ползи и увреждания от всяко едно лечение обаче остава открит и се разглежда подробно от философията на медицината - наука, която в много държави дори е обособена като самостоятелна медицинска специалност. С известно основание този въпрос се поставя и при костните аугментации - дали изобщо да се провеждат, в кои случаи и ако се избегнат, дали това в крайна сметка няма да осигури един по-добър лечебен резултат за повечето обеззъбени пациенти? Този въпрос се обсъжда подробно в различните специализирани научни издания, като при базалните импланти е решен радикално - при тях просто не се извършва костна пластика, или поне при по-голямата част от клиничните случаи. Дали това наистина е един по-добър лечебен метод или денталните лекари, които поставят базални импланти, просто нямат необходимите познания и опит, за да увеличат костния обем? Вероятно роля играят и двата фактора, но нека всеки посетител на нашия сайт да прецени сам доколко и в каква степен е валидно това твърдение.
Колкото е по-добро физическото развитие на организма, толкова по-силно минерализирана и плътна е кортикалната костна пластинка. При активно спортуващи или извършващи тежка физическа работа лица кортикалната пластинка се уплътнява и минерализира допълнително. От гледна точка на механичната устойчивост към травми това определено е предимство; по отношение на костната пластика обаче това е по-скоро недостатък. Прекалено плътната кост не е добре кръвоснабдена; липсват перфорантни кръвоносни съдове и по принцип повърхността на подобна кост се характеризира със забавена обмяна. Интензивните обменни процеси се извършват във вътрешността; единствено залавните места на мускули се характеризират с добро кръвоснабдяване и бърз метаболизъм. Поради това се налага преди поставянето на автогенния (или на всеки друг вид) костен трансплантат да се извърши декортикиране, което е показано на следната схема:
Отнемане на кортикалната костна пластинка - така нареченото декортикиране или декортикация. Извършва се според предпочитанята на оператора с различни хирургични инструменти - хирургична фреза (ротационен инструмент), пиезоелектричен юнит или така наречените сейф - скрейпъри. Това са остри резци (обикновено за еднократна употреба), които при няколко лентовидни движения надраскват костта, от където идва и названието им - от английски scrape - надрасквам. Хирурзи с повече въображение оприличават сейф - скрейпърите на дърводелско ренде, което е поредното доказателство че хирургията е просто един занаят, подобен на дърводелството и ковачеството. Повето инструменти от този тип имат и контейнер, който съхранява костните отпилки, при което последните могат да се поставят в друг участък от оперативното поле, където това е необходимо. В много случаи за декортикацията са достатъчни няколко перфорации на костта с малък по размер кръгъл борер. Компанията Neobiotech пък е разработила фрезата ACM - Auto Chip Maker, която служи и за декортикация, и за добив на костни отпилки - Chips, които много приличат на картофен чипс.
Дърводелско ренде - инструмент, на принципа на който работят всички хирургични сейф - скрейпъри. Самата дърводелска манипулация се нарича рендосване - отнема се повърхностен слой от дървения материал с цел детайлът да намали своя размер и да бъде напаснат там, където е необходимо. При дървеното стъбло няма толкова изразена зависимост - кората не е с по-голяма механична здравина от сърцевината, или поне в повечето случаи не е така. Различна е и идеята на манипулацията - при декортикирането на костта не се цели намаляване на размера на костта - целта е все пак костна аугментация, а не костна редукция. Отнемането на част от кортикалната костна пластинка обаче осигурява достъп на подлежащите хистологични структури до оперативното поле. Крайната цел на костната пластика всъщност е увеличаване на размерите на наличната костна тъкан - чрез синтез на нови количества кост в декортикирания участък. Това обаче по същество не променя същността на ежедневната работа на хирурзите - те са занаятчии като всички останали и изработват краен продукт основно с ръцете си. Понякога дори се налага да използват и своя ум и креативност.
Начин на работа със сейф - скрейпъра. Достатъчно е да се надраска повърхностно кортикалната костна пластинка, за да се осигури възможност за прорастване на кръвоносните съдове от дълбоките слоеве на костта. Спонгиозната субстанция е много по-добре кръвоснабдена и е отличен източник на клетки за регенерация и дори за образуване на нова костна тъкан там, където тя не е била налична преди - което и представлява основната идея на костната пластика в имплантологията и лицево - челюстната хирургия. Нарушената цялост на кортикалната пластинка в същото време подава биохимични сигнали - в тялото е налице рана, която представлява потенциален риск за здравето, а понякога и за живота на целия организъм. Необходимо е да бъдат предприети адекватни биологични мерки за възстановяване на целостта на тъканите. Това още повече активира регенеративните процеси, включително и ангиогенезата. От дълбоките слоеве на костта мигрират клетки (остеобласти и фибробласти), кръвоносни съдове и костни морфогенетични протеини - на вътрешнофирмен жаргон нашият екип ги нарича животни, желани в оперативното поле. Други животни са изключително нежелани - например стафилококите и стрептококите.
Отваряне на контейнера и вземане на костните отпилки. Острието на сейф - скрейпъра е изключително остро и в същото време механично здраво, за да не се счупи под силата на натиска - тъй като повечето хирурзи наистина обичат да прилагат механична сила по време на ежедневната си работа. Зад острието е разположен контейнерът за костни отпилки, като повечето инструменти от този тип са еднократни. Съществуват и такива за многократна употреба, които изискват щателно механично измиване преди стерилизация. Не е допустимо въвху който и да е хирургичен инструмент да остават разпаднати белтъчни материи преди автоклавирането - въпреки че при температурите и налягането в съвременната стерилизационна апаратура микроорганизми не биха могли да оцелеят, при контакт с тъканите на следващия пациент разпаднатите и фиксирани от темепратурата материи могат да доведат до нежелани имунологични реакции. Дори и денатурирани и с нарушена структура, белтъчните молекули от замърсения инструмент представляват идеална хранителна среда за развитието на микроорганизми при вторично контаминиране - което се получава винаги в по-малка или в по-голяма степен при всяка една оперативна интервенция.
След декортикирането върху съответната област се фиксира автогенен костен блок. Фиксацията трябва да бъде трайна и механично подсигурена, за да има осигурена първична стабилност. Тук обаче е валидна с пълна сила поговорката "Прекален светец и богу не е драг". Използването на прекалено голям брой фиксиращи винтове може да има обратен ефект - да доведе до бърза костна резорбция. В костния блок се явяват зони на компресия и най-вече многото фиксиращи винтове по чисто механичен начин пречат на прорастването на новите съдове - през метал не е възможно да премине нов съд. В повечето случаи употребата на резорбируеми винтове е от полза; все пак индикациите и контраиндикациите за това следва да се прецизират, тъй като резорбируемите пластмасови винтове не осигуряват толкова добра стабилност напред във времето, отколкото титановите. Постепенно механичната здравина на връзката отслабва, винтовете се разхлабват и е възможно костният блок да се размести.
Напредък на процеса на реваскуларизация. Както вече беше споменато, скоростта на прорастване на нови капиляри е от порядъка на 1 милиметър на денонощие. Това означава че при идеални условия костен графт с линеен размер 10 милиметра ще бъде реваскуларизиран за около 10 дни, а такъв с диаметър 20 милиметра (2 сантиметра) - за 20 дни. Реалността е доста по-различна от идеалните условия и всеки практикуващ лекар е имал възможност да види това на практика. Според различни публикации в специализираната литература максималният размер на свободния костен трансплантат, който може да бъде реваскуларизиран, е от порядъка на 7 сантиметра. Над този размер спонтанните оздравителни процеси на човешкото тяло се изчерпват и е необходим различен оперативен подход - имплантиране на остеокутанно ламбо с микросъдова анастомоза - микросъдова хирургия. Според клиничните наблюдения на нашия екип дори и размер от 7 сантиметра е твърде надценен и изисква идеални условия - каквито в клиничната практика се наблюдават доста рядко. При осигуряване на микросъдова анастомоза биологичните особености на трансплантата са коренно различни - използва се вече наличната капилярна мрежа, която си е нормално анатомично образувание, при това автогенно и напълно функционално. През последните години се правят множество успешни опити за биопринтиране, но ще измине дълъг период от време преди един отпечатан на триизмерен принтер тъканен трансплантат да има биологичните особености на автогенните кожа, мускул и кост.
Напредък на реваскуларизацията - така нареченото узряване на трансплантата. Според много изследователи при автогенните костни присадки всъщност... няма никаква реваскуларизация. Тъй като се присажда витална кост, която е взета от собствения организъм, в нея съществува напълно функционална и анатомично изградена мрежа от кръвоносни съдове. Няма нужда от формиране на нови съдове, поради което и всъщност растеж не е необходим - и всъщност впечатляващата скорост от 1 милиметър на ден, която е доказана многократно в практиката, всъщност не е скорост на прорастване на нови съдове. Наблюдава се единствено процес на премоделиране на вече съществуващите кръвоносни съдове, както и на тяхното свързване със старите функциониращи съдове от реципиентната ложа. По своята същност обаче това не е реваскуларизация, нито ангиогенеза - това всъщност много повече прилича на артериогенезата, описана по-горе. Всички тези биологични закономерности водят до толкова бързото формиране (всъщност премоделиране) на костна тъкан и като следствие - до добрите клинични резултати при употребата на автогенни костни блокчета.
Ситуацията е коренно различна при апликацията в оперативното поле на автогенна кост с нарушена анатомична цялост - костни отпилки. За производството на подобни отпилки има конструирани голям брой хирургични инструменти - споменатите по-горе сейф - скрейпъри и различни костни мелници. Компанията Neobiotech от Южна Корея пък предлага на пазара фрезата АСМ - съкращение от Auto Chip Maker. С нейна помощ за кратко време могат да се произведат голям брой костни отпилки (чипсове), които изглеждат точно като картофени резенчета и поради това производителят е въвел именно такова название на фрезата. Предимствата на отпилките и чипсовете са безспорни - те могат да се поставят в костни дефекти с произволна форма, докато автогенният костен блок е небходимо да бъде изпиляван и моделиран. Недостатъците им обаче са значителни и много влошават клиничния резултат - при механичното раздробяване на костта всички налични кръвоносни съдове се разкъсват от мелницата и трябва да бъдат образувани от организма наново. Това твърдение е валидно с особена сила за отпилките с по-малък размер; по-големите костни фрагменти до голяма степен съхраняват своята съдова мрежа и всъщност имат повече характеристиките на монолитен костен блок. Нови кръвоносни съдове трябва да се формират единствено в зоните на свързване на отделните фрагментчета.
Схема на процеса на реваскуларизация при големи автогенни костни трансплантати. Те имат характеристиките много повече на монолитно костно блокче, отколкото на малки костни отпилки - които на хирургичен жаргон много често се наричат костно брашно. Едрите костни фрагменти до голяма степен имат запазена васкуларизация и, което е по-важно, между тях е необходимо да се формират минимален брой съдови мостчета - които мостчета са означени с пунктирана линия на горната графична схема. Логично е прорастването на малък на брой свързващи съдове да отнема по-малко време. В момента, в който тези връзки се образуват, всеки един фрагмент започва да се кръвоснабдява и скоро след всички заедно се свързват в плътна костна маса. Цепнатините между тези фрагменти заздравяват по механизма на заздравяване на фрактурите.
Това обаче се случва в идеалния случай. Както почти винаги се получава в медицината, реалността е доста по-различна от идеалната клинична ситуация. Проблем представлява имобилизацията на фрагментите - докато моноблокът е възможно да бъде фиксиран с винтове, едрите костни фрагменти няма как да се закрепят неподвижно към реципиентната ложа - налице е минимална подвижност. Тази подвижност обаче е достатъчна, за да се компрометира процесът на ангиогенезата. Възможно е да се извърши фиксация на фрагментите с автогенен фибрин, който се извлича от собствената кръв на пациента чрез центрофугиране - така нареченият PRF или Platelet Rich Fibrin. Този автоложен продукт освен това съдържа и голям брой растежни фактори, сред които и такива, които стимулират ангиогенезата. При големи по размер трансплантати обаче фиксацията с помощта на фибрново лепило очевидно не е достатъчно стабилна и трайна. Освен това големите фрагменти много често имат остри ръбове, които успяват да прорежат лигавицата и периоста и това води до допълнителни усложнения - пациентът се оплаква от механично дразнене, костният фрагмент бързо се инфектира от устната микрофлора и започват процеси на костна резорбция. Същите принципи са валидни и за размера на частиците на всеки един костен трансплантат - едрите фрагменти водят до доста по-чести усложнения. В някои ситуации обаче тяхната интеграция е бърза и безпроблемна а крайният резултат - доста по-добър. Това се наблюдава предимно при костни дефекти с по-голям размер, които обаче трябва да са оградени по възможност от повече страни с костни стени - големи радикуларни кисти, както и някои костни пространства на максиларния синус. Достатъчно е един костен фрагмент да се заклини (понякога дори и силово) в стените на костния дефект - тогава фрагментът придобива биологичните характеристики на костния моноблок.
Схема на имобилизацията на автогенен костен трансплантат без фиксиращи винтове, единствено чрез вклиняване в костен дефект. Много често по време на оперативни интервенции в устната кухина и лицево - челюстната област се налага да се премахнат различни екзостози, алвеоларни или интердентални септи. Това се налага особено след екстракцията на зъби с последващо имедиатно имплантиране - в зъбната алвеола или в друг, съседен или отдалечен участък на човешкото съзъбие. В много случаи на същия оперативен етап се налага да се изгражда костен обем в друг участък от оперативното поле - като в този случай най-логично е да се използва собствената кост на пациента поради нейните отлични биологични характеристики. При костни дефекти с неправилна форма, какъвто е този на схемата горе, е напълно достатъчно един костен трансплантат (който най-често също е с атипична форма) да се вклини под напрежение в дефекта - това осигурява отлична имобилизация и възможност за прорастване на капиляри във фрагмента. Както вече беше споменато, всъщност капилярите не прорастват, а само се свързват с вече наличната микросъдова мрежа в автогенния трансплантат. Това вклиняване представлява най-добрият метод за автогенна костна трансплантация и има изключителни предимства:
извършва се бързо, което е от решаващо значение - при по-кратко оперативно време рязко намалява опасността от инфекции и не се образуват големи постоперативни хематоми
не се използват фиксиращи приспособления, които да е необходимо да се премахват на втори етап - това спестява една допълнителна оперативна интервенция за пациента с всички нейни рискове и неприятни усещания
липсата на фиксиращи винтове или фрикционни пинчета не изисква пробиването на трансплатата, което от своя страна намалява кръвоснбдяването както в реципиентната ложа, така и в присадената кост. Пробиването на отвори разрушава костните тъкани чисто механични и (което е по-лошо) прекъсва кръвоносните съдове. При миниатюрни трансплантати, каквито са повечето в областта на имплантологията, това може да доведе до некроза на присадката и пълен провал на аугментационната процедура
Много често хирурзи без достатъчно клиничен опит поставят подобни трансплантати без изобщо да осъзнават колко добър лечебен подход използват; само след няколко седмици фрагментът е напълно интегриран, а полученият резултат надминава очакванията на хирурга - това представлява късметът на начинаещия. За всяка една област на човешката дейност се разправят стотици вицове за този късмет - при хирурзи, автомонтьори, строители, пилоти на самолети и във всякакви други професии. В случай че начинаещият успее да анализира ситуацията и да прецени на какво точно се дължи неговият успех при дадена процедура, това всъщност представлява безценен практичен опит.
При липса на имобилизация фрагментът започва да се резорбира и става източник на белтъчни молекули и минерални субстанции за синтеза на нова костна тъкан. Това само по себе си също представлява позитивенефект по отношение на костната пластика, но изисква доста повече време в сравнение с имобилизирания фрагмент. Смесването на автогенната кост със синтетичен графт или ксенографт (сивите сферички) увеличава минерализацията и плътността на новообразуваната кост, при това за дълъг период напред във времето - много често и до края на живота на пациента.
При малки по размер костни фрагменти ситуацията изглежда доста по-различни - както е показано на горната схема. Те са накъсани и се реваскуларизират много по-трудно - в единица обем е необходимо да се синтезират много по-голям брой съдови мостчета между отделните костни отпилки. Точно по тази причина ситно натрошеният костен графт (дори и автогенен) има характеристиките много повече на алографт, отколкото на собствената кост на пациента. Предимствата му обаче изобщо не са за подценяване - ситно смляната кост изпълва много по-добре костния дефект и около нея не остават празнини. Малките по размер костни фрагменти не прорязват меките тъкани и не дразнят механично оперативното поле - като тази тенденция е изразена още по-силно при залепването им с автогенен фибрин, получен при центрофугиране на собствената кръв на пациента. Вероятно роля за това играе и размерът на фибриновите молекули - след полимеризацията на фибриногена те стават съизмерими с размера на частиците на графта и ги имобилизират не по-зле от остеосинтезни винтове. Вероятно и поради по-малкия си размер всеки един фрагмент, който не е фиксиран достатъчно стабилно, се подлага на костна резорбция при прорязване на периоста и не успява да проникне до устната лигавица - такива са поне клиничните наблюдения на нашия екип.
Постепенно узряването на трансплантата напредва и много скоро след пълната му реваскуларизация той на практика не се отличава от съседната здрава костна тъкан. В даден момент е необходимо да бъдат премахнати фиксиращите остеосинтезни винтове - което е показано на схемата горе. Винтовете понякога травмират надлежащите меки тъкани, а в най-лошия случай ги прорязват механично и стават причина за контакт между външната среда и костния трансплантат. При премахването им пък остават отвори, които бързо се изпълват с новосинтезирана кост; така се освобождава и пространство за поставяне на зъбен имплант, в случай че има необходимост от такъв. Много често фиксиращият винт пречи чисто механично на поставянето на импланта; в други ситуации пък оста на винта съвпада точно с протетичната позиция на импланта и това представлява голямо улеснение. В такива случаи е необходимо единствено отворът да се разшири и калиброва, след което в него се завинтва титанов имплант.
Узряването и адаптацията на един костен трансплантат е съпроводено и с известна костна резорбция на най-острите ръбове на блокчето - което е показано като заобляне на ръбовете на горната схема. Новите кръвоносни съдове достигат там в най-късните етапи на оздравителния процес, поради което тъканите се изхранват частично и започват процеси на частична тъканна атрофия - костният ръб става по-затъпен. Това обаче представлява чисто физиологичен процес, а не някакво съпътстващо усложнение. Същото се наблюдава и при оздравяването на фрактури или при нелекувани такива - при липса на лечение (или при неадекватно такова) след около 2 седмици фрактурните фрагменти заоблят своите ръбове, което донякъде затруднява адаптацията им.
При всеки един трансплантат без микросъдова анастомоза може да възникне изключително неприятен проблем. Дори при минимална подвижност на трансплантата реваскуларизацията става на практика невъзможна. Всяко едно движение води до разкъсване на новообразуваните и прорастващи кръвоносни съдове и изхранването на автогенната кост се влошава. Това в крайна сметка води до резорбцията на трансплантата - което представлява най-честото усложнение при автогенните костни присадки. За съжаление това е и най-опасното и тежко усложнение - освен лечението на придружаващия възпалителен процес налага и поставянето на втора присадка, т.е. всичко започва отначало. Тъй като това като цяло са тежки и неприятни за пациента оперативни намеси, много често болният отказва да се подложи на последваща оперативна интервенция.
Процесите на реваскуларизация и матурация, които се наблюдават при автогенните костни присадки, протичат по аналогичен начин и при всеки един костен трансплантат от друг тип. Дори ксенографтовете и синтетичните костозаместващи материали подлежат на реваскуларизация, като това всъщност е крайната цел на всяка една аугментационна костна процедура - формирането на витална костна тъкан, която по нищо да не се отличава от нормалната кост на човешкия организъм. Проблемът при тези процедури се крие най-вече в биологичните характеристики на костозаместващите материали - при тях мрежа от кръвоносни съдове просто не съществува и е необходимо да бъде изградена от нулата. Този процес обаче е изключително бавен и изисква механична стабилност на поставеното блокче с течение на времето. Същите принципи са валидни и при всички други остеопластични материали (изкуствена кост на хирургичен жаргон), които се доставят във вид на гранули или дори под формата на тесто. Поради това на горната схема е показана фиксацията на графта с повече на брой остеосинтезни винтове - в случая три. При различните видове насипни или инжектируеми костозаместители фиксацията с помощта на винтове става невъзможна - не съществува метод за завинтването на винт в пясък или кисело мляко, поради което имобилизацията на трансплантата се превръща в хирургично предизвикателство. За целта се използват различни видове ригидни мембрани - титанови мрежи или тефлонови мембрани с метална армировка. Те придържат гранулите от бета - трикалциев фосфат в едно желано от оператора положение, като това е необходимо за много дълъг период от време - 9 месеца или дори една година. Логично е за това време да се наблюдават и някои неприятни усложнения - разхлабване на винтове, разместване на трансплантата, частична или пълна резорбция, особено на по-ранните постоперативни етапи. С напредъка на оздравителния процес намалява и честотата на усложненията, тъй като меките тъкани фиброзират все повече и се уплътняват и самите те започват да играят ролата на средство за имобилизация. Дори и да се разхлаби фиксиращ винт обаче поставеният материал до голяма степен е вече приет от реципиентната ложа, реваскуларизиран и минерализиран, така че реално проблемът не е толкова голям.
Освен това е необходима доста по-солидна изолация на трансплантата спрямо химичните и биологичните фактори на околната среда - всякакви мембрани са полезни и много подобряват дългосрочния резултат от лечението. Поради важността на тази изолация методите за нейното осигуряване са проучени изключително подробно и на тях са посветени буквално хиляди монографии и статии в специализираните издания. Бариерната мембрана е означена като синя линия на горната графика, а винтовете, с които тя се фиксира допълнително, са оцветени в цикламенорозово. Понякога вместо винтове се прилагат фрикционни пинчета, които пробиват костта след лек натиск от страна на оператора. Те много приличат на канцеларски кабърчета, но са с изключително малки размери. В синьосиво пък са оцветени дългите остеосинтезни винтове, които фиксират костното блокче към собствената кост на пациента. Всички тези допълнитени приспособления осигуряват оптимални условия за ангиогенезата и срастването на материала към реципиентната ложа.
Видът на бариерната мембрана оказва съществена роля върху успеха от оперативната интервенция. В зависимост от химичния си състав мембраните се делят на резорбируеми и нерезорбируеми, а в зависимост от твърдостта си - на пластични и ригидни. В клиничната практика първи започват да се използват колагеновите мембрани; това се случва през 80-те години на ХХ век, но те продължават да бъдат най-често използваните и до днес.
