В областта на зъбопротезната имплантология са работили доста автори, които са развили значителен брой системи с различни особености и свойства. Да се изготви точна класификация на тези системи е доста трудна задача и въпреки че целевата аудитория на настоящия уеб-проект е не денталното съсловие, а крайният потребител (н.в. Пациентът), ние ще опишем всички видове имплантати. Причина за този подход към нашата таргет група е мнението на екипа относно някои социални процеси и тенденции. В съвременното общество е налице огромно количество информация, достъпна под различни форми - специализирана и общообразователна литература, интернет сайтове, форуми, периодични издания и безплатни консултации със специалисти от всички области на човешкото познание. Хората стават все по-информирани и все повече могат сами да преценят от какво имат нужда и какво би било удачно за тях. Отминаха времената, когато лекарят избираше най-подходящия лечебен метод и го прилагаше при лечението на всяко едно заболяване. Ако желаете да научите повече за начина на общуване на нашия екип с всички настоящи и бъдещи пациенти на практиката, кликнете тук... Освен това ако желаете безплатен преглед и изготвяне на лечебен план за вашето лечение с помощта на зъбни импланти, можете да се обадите на телефон 032 642056 или 0888 646003. Нашият екип отговаря и на запитвания по електронна поща на адрес ralev@dentist.bg, ralev_dental@abv.bg и office@ralev-dental.bg
Вход в нашия форум Зъбни импланти Предимства и недостатъци на имплантите
Класификацията на зъбопротезните имплантати се извършва в зависимост от мястото на поставяне на имплантата спрямо костта. Според това се различават субмукозни (имплантират се под лигавицата), субпериостални (под костната обвивка - периоста) и вътрекостни имплантати (интраосални - разполагат се изцяло вътрекостно). Субмукозните и субпериосталните имплантати имат вече предмино историческо значение - в днешно време се прилагат основно интраосалните имплантати. Все пак сме длъжни да поясним и някои основни положения за първите две групи. Ако се интересувате от тях, кликнете тук...
Най-широко приложение намират обаче интраосалните имплантати. При тях класификацията се извършва по следния начин:
По отношение на материала, от който се изработват зъбните импланти към настоящия момент в световен мащаб няма голямо разнообразие. Повечето имплантатни системи са произведени от чист титан - 99.99 %. Някои производители като Bicon добавят и примеси от ванадий с цел засилване на механичната якост. Титанът е биоинертен материал с доказана отлична биологична поносимост, който осигурява и възможност за остеоинтеграция, поради което намира толкова широко приложение. Биотолерантни материали са алуминият с покритие от двуалуминиев триоксид и дори неръждаемата стомана - през 80-те и 90-те години на ХХ век много производители дори предлагаха зъбни импланти от неръждаема стомана с добра успеваемост. Поради сравнително ниската цена на титана обаче и поради отличните му биологични свойства той бързо измести алуминия и стоманата при производството на зъбни импланти.
Биоинертен материал е и циркониевият оксид, който от няколко десетилетия много производители се опитват да наложат като материал за производството на импланти. Опитите им остават до голяма степен неуспешни по една единствена причина - цирконият и неговите оксиди не осигуряват възможност за остеоинтеграция. Въпреки отличните естетични показатели на материала устойчивостта на връзката му с костта не е задоволителна, особено в дългосрочен план. При циркониевите импланти се разчита единствено на механична стабилност, също както при базалните импланти.
Биоактивни материали са различни видове керамики и стъкловидни материи, които в миналото са използвани експериментално в областта на имплантологията. Някои от тях се приемат толкова добре от костта, че тя сраства около тях и започва да ги резорбира - след време се наблюдава рентгенологично размиване на такъв тип зъбен имплант. Проблем представлява слабата механична устойчивост на тези керамики - много често един добре остеоинтегриран имплант се фрактурира и с това резултатът от лечението се компрометира тотално. Напоследък обаче добро клинично приложение намира комбинацията от титан с покритие от бета-трикалциев фосфат - такива зъбни импланти съчетват добрата механична здравина на титана с биоактивното действие на изкуствената кост. Такава е серията Hydrophilic IS3 на производителя Neobiotech.
Схема на игловиден имплант. Вътрекостната имплантатна платформа се състои от три или повече игловидни щифта, които се поставят в различни посоки. На теория подобни зъбни импланти може да осигурят надеждна задръжка дори и в недостатъчно количество костни тъкани - например в страничния участък на горната челюст. Различните иглички се поставят под различен наклон в стените на максиларния синус и по този начин не се налага повдигането на пода на синуса (синуслифт). Над вътрекостната част има свързващ елемент, който играе ролята и на имплантатна надстройка (абатмънт). Той съединява игличките подобно на ваза за цветя, както поетично се изразяват много автори. Извън контекста на поезията, зъбните импланти от такъв тип създават множество и различни проблеми - най-често фрактура на вътрекостната им част, тъй като това са тънки игли и механичната им устойчивост не е голяма; освен това често се наблюдава и разхлабване и отделяне на надстройката, тъй като няма надеждна връзка между двете основни части на подобен зъбен имплант. Поради това игловидните импланти към момента не се прилагат - имат единствено историческа стойност.
Схема на ножовиден (пластинковиден) тип зъбен имплант - за първи път подобен тип зъбен имплант е поставен в челюстта на пациент през 1965 година. Това представлява пластинка с различна форма, която се поставя в цепковиден отвор в челюстната кост. Разчита се на прорастване на костна тъкан в ретенционните отвори на импланта, поради което добре срастналият ножовиден имплант има много добро задържане в челюстните кости. Същевременно това задържане е и основният недостатък на този тип зъбни импланти - в случай че се наложи отстраняването на подобен имплант, екстракцията на един дълбоко разположен ретиниран мъдрец се струва на хирурга като песен. Оперативните интервенции за изваждането на ножовидните импланти са доста травматични, тъй като е необходимо да се отстрани с пилител голямо количество здрава костна тъкан. Възниква логичният въпрос - защо да се отстранява подобен зъбен имплант, ако той е добре остеоинтегриран? Екстракцията му може да се наложи в резултат на фрактуриране на пластинката (все пак налице са някои тънки участъци), на отделяне на имплантатната надстройка, тъй като и тук надеждността на свързването не е висока, както и на костна резорбция в определени участъци около импланта, която костна резорбция предизивиква хронични възпаления. От своя страна тези възпаления често екзацербират, докато накрая пациентът решава да се отърве от своя наполовина провален имплант.
Допълнителен недостатък е лошата първична стабилност на ножовидните импланти. Те не се завинтват вътре е костта, а се набиват, най-често с хирургичен чук. В този случай много колеги правят аналогия със съвременната имплантатна система Bicon, но тя няма много общо с ножовидните импланти. При поставянето на пластинковиден имплант се прави надлъжен разрез в областта на билото на алвеоларния гребен и се набива имплантът навътре - поради това и такива системи са удачни при тесни алвеоларни гребени. Някои ентусиасти, които използват пиезохирургични юнити, и до ден днешен се опитват да поставят ножовидни импланти вместо да извършват сплит - остеотомия; тъй като пиезотомът е идеалното средство за препарация на имплантатното ложе, успеваемостта на тези ентусиасти е сравнително висока. Проблем представлява първичната стабилност на ножовидния имплант (както вече стана въпрос), поради което такива системи се прилагат като казуистика в днешно време. Между другото, на един конгрес по орална хирургия в далечната 1998 година нашият екип присъства на комерсиална презентация на имплантатната система Impla - ножовиден тип зъбен имплант, който се предлагаше от швейцарския производител Straumann.
Коренов тип зъбен имплант. В своята ежедневна дейност човекът много често се опитва да копира това, което е създала природата. В действителност почти всичко, което човешката инженерна мисъл е сътворила, е взаимствано като концепция от животинския, растителния свят и неживата природа. Единствено гениални изобретения като колелото са плод на човешката креативност и в такива единични случаи хората успяват да надминат с мисълта си природата (или според креационистите - Бог). Ако трябва да сме точни, дори и колелото има своя аналог в природата - това са дървесните дънери, които се търкалят по наклонена плоскост и може би са накарали някой първобитен човек да изобрети колелото; аналог няма обаче оста, която свързва двете колела и именно това представлява гениалното изобретение!
В областта на имплантологията хората от най-древни времена се опитват да копират природата - съответно да изработват зъбни импланти, чиято форма много наподобява формата на зъбния корен. Такъв имплант е показан на схемата горе - той се състои от концентрични пръстени, всеки от които има малко по-малък диаметър от пръстена над него. Това е така нареченият Тюбингенски тип зъбен имплант - нарича се така, тъй като за първи път е конструиран в германския град Тюбинген. Такива импланти са поставяни през 1980-те години дори и в България, тъй като е имало колеги, които се интересуват от иновации и се опитват да осигурят едно по-добро качество на живот на своите пациенти. Тюбингенският тип зъбен имплант има изключителна устойчивост по отношение на вертикални дъвкателни сили, т.е. сили, приложени по протежение на неговата надлъжна ос - формата му логично предразполага към такава устойчивост. Проблем представлява трудната калибровка на отвора, в който се поставя такъв един зъбен имплант - поради което и първичната му стабилност отново е лоша. Поради това и в днешно време не се използва. Още при въвеждането на кореновия тип зъбен имплант в практиката обаче някоя германска умна глава е решила да изработи награпавена имплантатна повърхност - също гениално решение, което предопределя до голяма степен бъдещето на имплантологията в следващите няколко десетилетия!
Наследникът на Тюбингенския коренов имплант - така нареченият фрикционен тип коренов имплант, който към края на ХХ век се предлагаше под търговската марка Frialit. Тази търговска марка до ден днешен си съществува и е собственост на обединението Dentsply - Sirona, само че под нея се предлагат класически винтови титанови импланти. Фрикционният имплант обаче е доста широко прилаган през 1990-те години - тъй като той се поставя без никаква компресия в костта, има и минимална постоперативна костна резорбция. Проблем при него отново е лошата първична стабилност - докато вторичната стабилност на имплантите от системата Frialit е добра поради наличието на ретенционни отвори в апикалната област, първичната е изключително лоша. Имплантът се поставя в костта чисто пасивно и муко-периосталното ламбо над него се зашива на глухо; необходимо е да с изчака поне 8 - 9 месеца до пълната остеоинтеграция на такъв тип зъбен имплант. Фрикционните импланти също са изработени с грапава имплантатна повърхност.
Схема на трансденталните импланти. Самото наименование на този продукт показва по какъв начин се поставят такива зъбни импланти и каква роля играят - на много места в специализираната литература те се наричат още трансдентални стабилизатори. Според производителите на този тип зъбни импланти единствено те нямат контакт с устната кухина и пародонта на пациента, съответно няма риск от развитие на периимплантит. Това твърдение напълно отговаря на истината; проблемът е че показанията за поставяне на такива импланти са твърде ограничени. На първо място, няма как да се постави трансдентален зъбен имплант в участък в който липсва зъб. Това само по себе си изключва огромна част от дефектите в зъбните редици; такива импланти могат да се използват само за допълнителна стабилизация на компрометирани зъби. Така например след апикална остеотомия или цистектомия почти винаги се отстранява част от зъбния корен. Това води до скъсяване на опората на зъба в костта и съответно предпоставки за разклащане в бъдеще. В този случай има добри показания за поставяне на трансдентален зъбен имплат - както е показано на схемата вляво. При провали в ендодонтското лечение също може да се постави трансдентален имплант, тъй като техниката на поставяне изисква преразширение на канала на зъба, при което преразширение се премахват всякакви апикални разклонения, донякъде страничните разклонения на каналите и сепарирани ендодонтски инструменти. Именно това преразширение обаче представлява най-големият риск при този тип зъбни импланти - твърдите зъбни тъкани изтъняват и стават много податливи на фрактури. Дори при минимално дъвкателно натоварване един зъб с поставен такъв имплант може да се фрактурира, с което се слага край на функцията му. Налага се зъбът да се екстрахира заедно с импланта, което не винаги е технически лесно - трансденталният тип зъбен имплант е дълъг понякога до 30 милиметра, има малък диаметър и самият той се фрактурира много лесно. След това изваждането му става изключително травматично.
Срещат се единични публикации за успешни клинични резултати при стабилизиране на разклатени зъби с увреден пародонт чрез поставяне на трансдентални зъбни импланти - зъбът вдясно на схемата горе. С червена линия е означена бариерната мембрана, а с кафяви точки - частиците от костозаместващ материал от синтетичен или животински произход, понякога и от човешки. Поставянето на такъв стабилизиращ имплант рязко подобрява прогнозата при оперативните интервенции с цел пародонтална костна регенерация. При пародонтално компрометираните зъби е налице голям проблем по отношение на патологичната подвижност - тя рязко влошава постоперативните резултати, тъй като за добрия оздравителен процес е необходима първична стабилност на костозаместващия материал. При всяко движение на зъба в алвеолата материалът се травмира, синтезираните съединителнотъканни влакна се разкъсват и оздравителен процес в много случаи изобщо не настъпва. И в тези случаи обаче е налице проблемът с кореновите фрактури - при поставяне на трансдентален зъбен имплант кореновите стени изтъняват и опасността от фрактура силно нараства. Поради всички тези недостатъци трансденталните зъбни импланти намират все по-рядко приложение в съвременната имплантология - въпреки че на моменти имаше известни увлечения на много автори по отношение на този тип импланти. До голяма степен те представляват едно компромисно решение, което само отлага неизбежното - екстракция на компрометирания зъб с последващо поставяне на някакъв тип коренов имплант. Възможно е за период от няколко години трансденталният имплант да бъде функционално годен; има описани случаи, при които такива импланти престояват десетки години в устата на пациента без никакви клинични и рентгенологични промени, но все пак процентът на дългосрочната им успеваемост остава нисък. Във всички случаи е необходимо прецизиране на показанията и противопоказанията за прилагане на този лечебен метод.
Класически винтов титанов имплант - следващото подред гениално изобретение на човешкия ум, което успя да повиши драстично успеваемостта в областта на имплантологията, а като следствие и качеството на живот на нашите пациенти. Към момента почти всички имплантатни системи в световен мащаб са именно от този тип. Между другото, резбата е нещо, което също няма аналог в природата и би следвало да сме изключително благодарни на хората, въвели резбите в практиката. Така например за първи път за резба се говори в научните трудове на Архимед (287 - 212 г. пр.н.е.), който създава устройство за изчерпване на вода - Архимедовата помпа. Тя се състои от цилиндър, в който има вал със спираловидно нарязана резба. Освен това Архитраз от Таранто създава резбовиден вал, който се използва при преса за грозде; Архитраз обаче е умрял преди Архимед да се роди, през 365 година преди Новата Ера, което означава че Архимед или е копирал неговото изобретение, или независимо от него е въвел резбования вал. Поради това и никой в днешно време не може да претендира за първооткривател на резбите! След това има близо 1700 години застой в разработките на резби, докато през XVI век французинът Жак Бесон конструира струг, който може да нарязва резби. През началото на XIX век англичанинът Хенри Модслай прави подобрения в струга, така че калибрирането и стъпката на резбата да бъдат по-точно; дори и тогава обаче резбовите съединения не започват да се прилагат така масово. Едва през втората половина на XIX век друг англичанин (Джоузеф Уитуърт) въвежда единни стандарти за размера на резбите, поради което различните болтове и гайки стават съвместими, дори и да са произведени в два противоположни края на света.
Снимка на професор Пер Ингвар Брьонемарк - човекът, който е въвел резбите в имплантологията и заради който много зъболекари в света се наложи да изучават една област от инженерните науки - резбовите съединения. Професор Брьонемарк е роден и е работил в Швеция; по образование е дентален лекар и ветеринарен лекар, което предопределя до голяма степен областта, в която той извършва своите научни изследвания. Първият винтов имплант е поставен от професор Брьонемарк през 1965 година в челюстната кост на доброволец - Густав Ларсон, който умира през 2006 година, след като повече от 40 години е носил своя функционално годен винтов титанов зъбен имплант. През 1982 година на конгрес в Торонто Брьонемарк изнася вече официален научен доклад за успешни случаи с протезиране върху винтови титанови импланти, които се задържат чрез завинтване в костта. Това, което го е накарало да започне да разработва импланти от такъв тип, са негови успешни експерименти върху животни - както вече стана въпрос, Пер Ингавар Брьонемарк е не само зъболекар, но и ветеринарен лекар и поради това е бил запознат отлично с анатомията и физиологията на различните животински организми; по ирония на съдбата в началото на своята научна кариера той е категоричен противник на зъбопротезната имплантология, тъй като според тогавашното му мнение зъбните импланти имат една много ниска успеваемост, дават чести усложнения и изобщо са едно лечебно средство без никакво бъдеще! Бъдещият професор провежда серия от експерименти, които успешно доказват първоначалното му убеждение - поставя зъбни импланти с различна форма и дизайн, описани по-горе, и все повече се убеждава колко безсмислено е да се развива тази област от денталната медицина. Докато един ден не забелязва остеосинтезен винт, завинтен във фибуларната и тибиалната кост на един заек, който остеосинтезен винт е буквално плътно слят с костта и не е възможно да бъде отстранен! Това го кара да извърши още и още експерименти, вече насочени към имплантати с форма на винт, и само за няколко месеца проф. Брьонемарк се превръща от най-големия противник в най-големия привърженик на имплантологията.
Така започва развитието си тази съвременна научна дисциплина, която днес се преподава в абсолютно всички факултети по дентална медицина на петте континента. Причина за това широко разпространение е една - добрата първична стабилност на винтовия зъбен имплант, която съответно води и до добри лечебни резултати при приложението му. Повече информация за първичната стабилност... Въпросната първична стабилност води до постепенна остеоинтеграция (плътно срастване на зъбните импланти с костта) - процес, който се наблюдава и при останалите видове зъбни импланти, но е с най-висока успеваемост при винтовите импланти. Остеоинтеграцията е описана за първи път от Bothe et al. през 1940 година и от Leventhal et al. през 1951. Брьонемарк е повлиян от научната работа на Льовентал, защото само една година след неговата публикация започва своите експерименти върху животни; синът на Брьонемарк, Рикард, също работи в областта на остеоинтеграцията - разработва постоянни протези, които заместват липсващи крайници и са здраво интегрирани към остатъчната костна тъкан.
Класификация на зъбните импланти според разположението им в костта. Най-общо съществуват пет вида импланти, три от които са означени на горната схема с цифрите 1, 2 и 3. С едно е означен трансосалният имплант - самото му име показва че той пробожда костта, като двата му края излизат извън нея. От едната страна на трансосалния зъбен имплант се закрепя имплантатна надстройка, а от другата - допълнителен задръжен елемент, който не е нищо друго освен гайка. Това означава че от техническа гледна точка трансосалният имплантат представлява една шпилка, която пробожда костта и осигурява здрава и стабилна фиксация; това всъщност са зъбните импланти, които дават възможност за възможно най-стабилната задръжка на протезните контрукции към челюстите. Проблем предствлява допълнителната оперативна травма, на която пациентът трябва да бъде подложен, за да се свърже елементът от противоположната страна на костта. Рядко и трудно това може да се получи с интраорален достъп; най-сигурно гайката може да се завърти през кожен разрез екстраорално под брадичката, но малко пациенти биха се съгласили на такава оперативна интервенция, в случай че тя може да се избегне. Допълнителен проблем е и долночелюстният канал - той завършва в областта между първи и втори премолар, което изключва поставянето на трансосални зъбни импланти дистално от тази област - те са приложими само при долните фронтални зъби. На горната челюст няма възможност да се поставят подобни импланти, макар че теоритично при латерална трепанация на максиларния синус би могло да се осъществи достъп за фиксация на опората. Поради всички тези трудности обаче в днешно време трансосални зъбни импланти на практика не се използват. Срещат се единични научни публикации за успешни клинични случаи през 70-те години на ХХ век.
Подобно е положението при бикортикалните зъбни импланти - те са означени с цифра 2 на горната схема. Както показва наименованието, те се фиксират в двете кортикални пластинки на костта; при тях не е необходима допълнителна оперативна интервенция за поставяне на допълнителен задръжен елемент, тъй като такъв просто липсва, а и зъбният имплант не излиза извън пределите на костта в противоположния край. Най-известните бикортикални импланти са базалните импланти на проф. Щефан Иде от Швейцария, които намират доста широко приложение в България. Бикортикалният имплант е дълъг вътрекостен винт, който достига на дължина понякога до 40 мм; идеята е да се закотви здраво и стабилно в две отдалечени една от друга костни пластинки - пробиваш, завинтваш и той все някъде ще отиде (това не са думи на нашия екип, а автентично изказване на лектор по време на презентация на тема базални импланти). На теория бикортикалният зъбен имплант осигурява по-трайна и стабилна задръжка от спонгиозния; на практика също е така, но само в случай че спонгиозният имплант е с полирана имплантатна повърхност, каквито зъбни импланти в момента на пазара няма. Проблемът е в това че базалните импланти на професор Иде са с полирана имплантатна повръхност, която не осигурява остеоинтеграция - поради това и авторът на тази имплантатна система е принуден да разчита на чисто механична задръжка на зъбните импланти, което може да се осъществи по-сигурно с бикортикална фиксация. Какво обаче е накарало професор Иде да създаде импланти с полирана имплантатна повърхност, въпреки че много преди да се появят базалните импланти, вече имаше разработени поне пет вида грапави имплантатни повърхности? От чисто комерсиална гледна точка, базалните импланти са предназначени са зъболекари, които се страхуват от оперативни интервенции, не умеят да отпрепарират ламба, нито пък да се ориентират в триизмерно порстранство. За подобен дентален лекар ще бъде mission impossible да завинти зъбния имплант с неговата гладка част в пределите на меките тъкани, а с награпавената му част - в костта; още повече че поставянето е на сляпо и се разчита имплантът сам да си намери място за задръжка. Къде точно отива апикалната част на импланта, дали е в пределите на костна тъкан, някъде под периоста или в мастното тяло на бузата - това са излишни подробности, поради което и авторът на имплантатната система е решил въпроса кардинално - целият бикортикален зъбен имплант е с полирана повърхност. Според професор Иде тази повърхност не е податлива към развитието на периимплантити, тъй като не задържа плака - и наистина, има известна логика в това, само че на практика периимплантити се наблюдават също толкова често при базалните импланти, колкото и при всички други. Причина за това са неточните протезни конструкции, които се изработват връху тях, тъй като освен всичко те са и с безпрагова препарационна граница. Поради всички тези недостатъци днес базалните импланти се поставят най-вече от зъболекари с по-слаба теоритична подготовка и с по-малък практичен опит. В страничните участъци на долната челюст бикортикални импланти не бива да се поставят, тъй като при опит да се достигне долната кортикална пластинка зъбният имплант ще премине през долночелюстния канал и трайно ще увреди съдово - нервния сноп в него. Описани са теоритични концепции, според които имплантът трябва да се постави покрай въпросния сноп без да го засяга, някъде встрани от костните тъкани - на теория това понякога е възможно, но на практика костните тъкани встрани почти никога не са с достатъчна дебелина и в един или друг участък винтът засяга нерва. Следва трайно изтръпване на долната устна в нейния ъгъл и на кожата в областта на брадичката.
С цифрата 3 на горната схема е означен спонгиозният зъбен имплант - според положението си в костта той се класифицира така, защото имплантатната платформа е предимно в спонгиозата. Според денталните лекари, които са почитатели на базалните импланти това е определен недостатък на спонгиозните зъбни импланти - задръжката им е по-лоша в сравнение с тази на бикортикалните. Това, което не се взема под внимание в случая обаче е че при спонгиозните зъбни импланти е налице награпавена имплантатна повърхност, която осигурява интеграция към костните тъкани - остеоинтеграция. Критериите за остеоинтеграция са приети през 1980-те години от ITI (International Team of Implantology). Според тези критерии за да се говори за остеоинтеграция, един зъбен имплант трябва да бъде развит от костта с въртящ момент поне 1.5 пъти по-голям от въртящия момент, с който той е поставен - ако при поставяне на импланта сме постигнали 50 N/cm, то при развиването му трябва да приложим сила поне 75 N/cm, за да говорим за остеоинтеграция. Някъде в началото на 21 век тези критерии бяха променени - тъй като може един зъбен имплант да се постави с торк 10 N/cm, при свалянето му с торк 15 N/cm силата е прекалено малка и това не представлява надеждна задръжка. За да се избегнат такива неточности, се въведе унифициран въртящ момент при свалянето на зъбните импланти от костта - този торк е 200 N/cm, което представлява една значителна сила! Тази сила е приета като стандарт за имплантатен размер 4/10 мм, без допълнителни механични ретенционни елементи. По литературни данни такава сила при развиването на зъбния имплант от костта може да се получи при всеки един имплант с награпавена имплантатна повърхност и не се получава при зъбни импланти с полирана повърхност. Това е доказано при експерименти с животни от различни екипи от цял свят; силата от 200 N/cm. е значителна и многократно превишава дъвкателните сили при физиологични условия и дори при парафункции, което според нашия екип е един адекватен отговор на всички критици на стабилността на спонгиозните зъбни импланти.
Както беше споменато по-горе, според позицията им в костта зъбните импланти са пет, а не само три вида. За да не изпадаме в ситуацията на Дж. Р. Р. Толкин, който написал подробен роман за събитията относно Задругата на Пръстена, ще споменем и другите два вида, които вече почти не се използват в практиката. Писателят Толкин описва орден от полубогове - получовеци, които били изпратени на Средната Земя, за да предпазват хората от злите духове. Орденът имал трима известни членове (също като спонгиозния, бикортикалния и трансосалния зъбен имплант) - Гандалф Сивия, Саруман Белия и Радагаст Кафявия. Всъщност членовете са петима, но за другите двама не се споменава нито веднъж в творчеството на Толкин, а авторът е известен като изключително подробен по отношението на описанието на герои, истории и събития. За да не изпада в подобна конфузна ситуация, нашият екип ще опише и последните два типа зъбни импланти според разположението в костта - това са субпериосталният имплант и субмукозният имплант; субмукозният няма никакво отношение към челюстните кости, което представлява известна неточност.
Субпериосталният зъбен имплант представлява скара, която се разполага върху костта под периоста. През последните години с развитието на CAD - CAM - технологиите се наблюдава известен Ренесанс на субпериосталните зъбни импланти, но успеваемостта им остава все пак доста ниска. Скарата се оголва, започва да задържа плака и постепенно се отделя от костта - като това се случва обикновено на късен етап след изработката на протезната конструкция.
Схема на субпериостален зъбен имплант. Скарата повтаря формата на костта, като на възможно повече места се фиксира с винтове за остеосинтеза. Удобна е за най-атрофичните долни челюсти, при които е технически доста трудно да се осъществи каквато и да костна пластика с цел поставяне на спонгиозен винтов имплант. Повече информация за субпериосталния зъбен имплант можете да прочетете в тази секция на нашия сайт...
Адрес на нашата практика Карта на сайта www.ralev-dental.com
Зъбен имплант от типа tissue level - система TBR - Франция. Добре се вижда керамичният пръстен на този тип зъбни импланти, който служи за адаптация на меките тъкани около имплантатната шийка. По-старата серия на имплантите TBR имаше един преходник, който се отстраняваше веднага след поставянето на зъбния имплант. Това беше известно неудобство, което при новите серии на TBR вече е премахнато. Клиничният случай на снимката горе е много стар - зъбният имплант е поставен през 2006 година. На базата на сегашния клиничен опит на нашия екип подходът в тази ситуация би бил малко по-различен - със сигурност е необходима костна пластика в областта на имплантатната шийка вестибуларно и малко по-надолу също вестибуларно. Забелязва се че костните тъкани в тази облат изтъняват и след приключване на заздравителния процес най-вероятно там няма да има никаква костна тъкан, а тя е ключова по отношение на дългосрочната успеваемост в имплантологията. Поради това би било по-удачно да се постави 0.25 - 0.5 кубически сантиметра изкуствена кост вестибуларно на този зъбен имплант.
Зъбен имплант от типа bone level - изцяло вътрекостен имплант - в случая IS1 на Neobiotech. При него върху имплантатната платформа няма полирана или циркониева шиечна част, към която да се оформят меките тъкани. Имплантатът се завинтва изцяло в костта; разбира се, всеки изцяло вътрекостен имплант веднага може да се превърне в tissue level имплант, когато върху него се завинти гингивооформител (сулкус формер или цикатризиращ винт). Обратната трансформация е също възможна, но се извършва само в някои специфични случаи при наличие на проблеми около импланта и до голяма степен представлява компромис в процеса на лечението - нарича се имплантопластика.
Зъбен имплант от типа tissue level - в случая серия IT на Neobiotech - Южна Корея. Добре се вижда полираната лигавична част, към която трябва да се адаптират меките тъкани. Муко - периосталното ламбо трябва да се зашие около лигавичната част, а не над нея - за да не възникнат проблеми в ранните етапи на оздравителния процес. Как не бива да се зашиват меките тъкани около зъбните импланти от типа tissue level - вижте схемата по-долу.
Зъбните импланти са поставени и върху тях са завинтени покривните винтове. Предстои зашиване на муко-периосталното ламбо, което в случая е с правоъгълна форма. Този клиничен случай е много стар - имплантите са поставени от нашия екип през далечната 2007 година, непосредствено след приемането на България в Европейския съюз. Прави впечатление липсата на костни тъкани вестибуларно - особено в медианната част на десния зъбен имплант, а също и в кортикалната част на левия. Осигурена е добра първична стабилност на двата импланта; поради ограничения костен дефект, който няма голяма площ, прогнозата при прилагане на костна пластика е отлична. Според клиничния опит на нашия екип такава пластика ще подобри още повече резултатите и цялостната прогноза на лечението - колкото повече костни тъкани има навсякъде около вътрекостната имплантатна платмофрма, толкова по-добри са дългосрочните резултати. През 2007 година обаче нашият екип нямаше толкова обширни клинични наблюдения и основният наш стремеж тогава беше избягването на усложнения и предлагането на пациента на по-ниска крайна цена на лечението - тъй като костозаместващите материали не са безплатни, дори и зъболекарят да не таксува с нищо самите манипулации за поставянето им. Въпреки това през 2020 година, малко повече от 13 години след поставянето им тези два зъбни импланта си бяха в устата на пациента без видими признаци на възпаление където и да е около тях в пределите на меките тъкани и без рентгенологични промени в костта. Това е доказателство че зъбните импланти са клинично надежден метод за протезиране дори и при липса на достатъчно опит от оператора и при недобре планирани клинични случаи.
Отново снимка на поставяне на зъбни импланти. Манипулацията изглежда кървава и страховита, дори и не само за пациенти, но и за някои зъболекари. В действителност това е една от най-безобидните и атравматични оперативни интервенции в областта на оралната и лицево - челюстната хирургия. Работи се в областта на едно стерилно, непроменено оперативно поле, имплантира се също така стерилно тяло. Не се отстраняват кисти, ретинирани мъдреци или тумори. Ако не се извършват някои аугментационни процедури, продължителността на операцията е кратка, а оздравителният процес - сравнително бърз и безболезнен.
Tissue - level зъбни импланти от системата TBR - Франция. Добре се вижда тази част от имплантатната платформа, която се разполага в пределите на меките тъкани, като при зъбните импланти на TBR въпросната част е от цирконий. Освен това върху циркониевия пръстен се разполага покривен винт, който дава допълнителен обем в областта на имплантатната шийка. Рядко и трудно зъбен от такъв тип може да бъде покрит изцяло от меки тъкани; това не е и необходимо, тъй като конструктивно зъбните импланти от типа tissue level са разчетени така че да се поставят над нивото на меките тъкани. В единичен случай дори се получи неприятно усложнение - формиране на хематом с много голям обем под нивото на лигавицата, когато зашихме меките тъкани над нивото на покривния винт поради техния много голям обем и дебелина. Впоследствие този хематом се спусна към субмандибуларната област и шията на пациента и се оцвети в цветовете на дъгата в продължение на две седмици. Всичко това протече без никакви усложнения, но пациентът беше крайно стресиран поради наличието на кръвонасядане в толкова голям обем.
Добре се виждат циркониевите пръстени на зъбните импланти от системата TBR. При имплантите с най-малък диаметър, какъвто е този най-вдясно на снимката в областта на зъб 35, от конструктивна гледна точка се налага циркониевият пръстен дори да бъде по-широк от имплантатната платформа. Това е много голям недостатък на tissue level имплантите, защото в много случаи такъв имплант действа като широка корона в шиечната област и води до крестална резорбция, особено в началните етапи на оздравителния процес.
Схема на неправилния начин на зашиване на муко - периосталното ламбо над зъбните импланти от типа tissue level. Възможно е меките тъкани да се мобилизират и да се зашият плътно над имплант от такъв тип - както е показано на въпросната схема. В един огромен процент от клиничните случаи това няма да има абсолютно никакъв ефект - лигавичната част прорязва меките тъкани, освен това те по време на оздравителния процес се контрахират и само пет дни следоперативно полираната повърхност прорязва ламбото - т.нар. процес на поникване на импланта или implants eruption. В малък процент от случаите обаче такова оформяне на меките тъкани води до проблем - именно такъв клиничен случай е описан по-горе. При проблемните случаи двете ламба се адаптират едно спрямо друго и започват да срастват плътно. Това може да се получи при особено дебел биотип на кератинизираната гингива или при особено старателен имплантолог без необходимата теоритична подготовка - дентален лекар от типа "Мога, но не знам", които в много случаи са най-опасни за пациентите си. Ако операторът среже периоста и придърпа меките тъкани, като при това ги зашие с двуслоен шев, е възможно да се получи неправилното оформление на двете ламба, което е показано на схемата по-горе. Под периоста се формира значително по площ и обем пространство, което се изпълва с хематом - червената текстура, която е налична в софтуера за векторна графика на Corel Draw и много добре показва структурата на кръвонасядането. При така оформено оперативно поле шевовете не компресират меките тъкани, някои малки кръвоносни съдчета продължават да кървят дори и четири - пет дни след оперативната интервенция, което допълнително влошава ситуацията. Проникването на инфекция е възможно през разрезната линия покрай имплантатната шийка, като микроорганизмите намират благоприятна среда за своето развитие в обема на хематома и това още повече може да влоши заздравителния процес. Всичко това обаче е валидно само при класическото имплантиране без костна пластика. При наличие на какъвто и да е костозаместващ материал е много трудно да се формира толкова масивен хематом - частиците на костозаестителя компресират малките кръвоносни съдове, кървенето е минимално и освен това порьозната структура на изкуствената кост бързо попива единичните капки кръв. След преминаване на оздравителния процес пространството на текстурата фиброзира, дори е възможна осификация на по-късен етап - това е всъщност методът на класическата направлявана тъканна регенерация без прилагане на костозаместващ материал, единствено е необходимо оперативното поле да се покрие с колагенова мембрана. В някои случаи формирането на такъв хематом под ламбото е желан процес - при някои методи за удебеляване и уголемяване на меките тъкани, но тогава хематомът се формира в много ограничен обем, за да бъде минимална опасността от инфекция.
Правилният начин да се адаптират меките тъкани към зъбни импланти от типа tissue level - без да се стремим да покриваме зъбния имплант. Необходими са само няколко прикрепващи шева; след около две седмици вече имаме отличен оздравителен процес. След развиване на покривния винт се вижда плътна, добре оформена кератинизирана гингива и по-нежни или по-плътни гингивални папили.