Имплант

Самото название спонгиозен имплант е показателно - това представлява изкуствен зъбен корен, поставен в областта на спонгиозната субстанция на костта. Според последователите на базалната имплантология това всъщност представлява недостатък на този вид импланти - спонгиозната костна субстанция е с ниска плътност и съответно не представлява трайна и надеждна опора за вътрекостния винт. При твърдения от този тип са валидни с пълна сила принципите на хибридната пропаганда и разпространението на фалшиви новини - хората не вярват на откровени лъжи и абсурдни твърдения, а вярват на полуистини. Наистина, спонгиозната костна субстанция е с много по-ниска плътност в сравнение с кортикалната пластинка; статистически обаче задържането на спонгиозните импланти с течение на времето е трайно и надеждно, като за това има натрупани клинични наблюдения в световен мащаб за много дълги периоди - 30, 40, дори 50 години. По литературни данни преживяемостта на спонгиозните импланти 5 години след поставянето е от порядъка на 93 - 94 %, а 10 години след поставянето - 89 - 91 %. Очевидно твърденията за ниската надеждност на спонгиозната костна субстанция като среда за механичната задръжка на импланта не са поставени на солидна научна основа - те са чисто умозрителни и плод на лично убеждение и желание нещо да бъде по един, а не по друг начин.

Освен това чисто статистически вътрешността на костните тъкани наистина има различна плътност - за което има въведени различни класификации, най-разпространената от които разделя челюстните кости на четири типа. Те се означават с латинските букви D - D1 е най-плътната кост, а D4 - най-рехавата. Кост от типа D4 се среща най-рядко, предимно в областта на горната челюст и то в участъци, които са били обеззъбени от много дълго време. Дори и в такива участъци обаче успеваемостта на спонгиозните импланти не показва статистически значима разлика спрямо стандартния костен тип - D2 или D3. Нещо повече, честотата на провалите при най-плътната костна тъкан (тип D1) е най-висока - на пръв поглед пардоксално, но всъщност логично и закономерно. Кортикалната костна пластинка има голяма плътност, но недостатъчно кръвоснабдяване и като резултат - голяма податливост към възпалителни процеси. По-голям проблем обаче представлява костната компресия - при механичен натиск върху плътната кост дори и малко налични кръвоносни съдове се компресират и това води до допълнително влошаване на и без това недостатъчното кръвоснабдяване. Крайният резултат от този процес е костната резорбция - костта се стопява, нищо на задържа импланта в триизмерното пространство и той пада под действието на нормалните дъвкателни сили. Именно това е причината за повишената честота на провалите при най-плътната костна тъкан.

Обратно, при спонгиозната костна тъкан (дори и тази с най-ниска плътност) количеството на кръвоносните съдове в единичен обем е много по-голямо в сравнение с кортикалната пластинка. Това прави спонгиозната субстанция много по-устойчива като цяло към възпалителни процеси (поради достъпа на имуннната система до потенциалното огнище на възпаление) и към компресия. Самото механично притискане дори е възможно да има позитивен ефект по отношение на костната плътност - компресията на костни отпилки при калиброването на разпробития отвор води до известно уплътняване на костта. По-важното е че най-рехавата кост се среща изключително рядко - предимно при индивиди от женски пол, в по-напреднала възраст и при продължителна липса на зъби, като тези фактори трябва да се съчетаят за да има истински D4 тип кост.

Измерено количествено, уплътняването на костната тъкан се постига най-ефективно при повишаването на въртящия момент (торк) с който се поставя импланта - необходимо е силата да бъде не от порядъка на 15 - 20 N/cm, а 30 - 35 N/cm. Това обаче е възможно единствено при наличие на достатъчно клиничен опит и добро познаване на набора от фрези за поставяне на зъбни импланти. Апликацията на алопластичен материал в оперативното поле може да доведе до повишаване на минерализацията на собствената костна тъкан на пациента и като следствие - превръщането на костта от тип D4 в такава от тип D3 или дори D2. Всичко това прави спонгиозните импланти едно доста добро клинично решение с трайни и предвидими постоперативни резултати.

Не съществува имплант от кортикален тип - в най-общия случай няма как да се осъществи поставянето на един винт само в пределите кортикална кост. На теория това е възможно - някои имплантатни системи предлагат платформа с дължина 5 или дори 4 милиметра и при много дебела кортикална пластинка имплантът ще бъде разположен единствено в нейните предели. На практика обаче резултатът от такъв хирургичен протокол няма да бъде добър - както вече стана въпрос, плътната кост се отличава с недобро кръвоснабдяване и като цяло забавен метаболизъм. По-важното е че вътрекостен винт с дължина 5 милиметра няма достатъчно голяма контактна повърхност и доста бързо ще доведе до механично претоварване с последващ провал.

По-интересни са бикортикалните импланти - те се разполагат напречно спрямо костта, имплантатната шийка навлиза в едната кортикална пластинка, средната част се разполага в пределите на спонгиозата, а имплантатният връх - в срещуположния кортикалис. Такива импланти имат много голяма механична устойчивост и именно по тази причина базалните импланти в някои случаи представляват все пак успешно клинчно решение. Първичната стабилност на подобни импланти е отлична; вторичната пък зависи предимно от типа на имплантатната повърхност и именно това представлява значителен проблем при повечето типове базални импланти. По-лошото е че за постигането на бикортикалната фиксация е необходимо поставянето на импланти със значителен размер, което не винаги е възможно от чисто анатомична гледна точка. Така например в областта на страничните участъци на долна челюст се разполага съдово - нервният сноп - при преминаване на импланта през него се стига до трайни увреждания с много неприятни последици. Фронталният участък на долната челюст има голяма височина и нерядко за постигането на бикортикална фиксация е необходимо да се използва имплантатна дължина от порядък на 20, дори 25 милиметра. Принципно големият имплантатен размер осигурява трайно и надеждно протетично решение, но разпробиването на отвор с дълбочина 25 милиметра в повечето случаи е просто една излишна ятрогенна травма. При горната челюст положението е още по-зле - във фронталната област бикортикална фиксация може да бъде осигурена при достигане на пода на носната кухина, който има много голяма плътност и разпробиването му е неприятно и травматично за пациента. В страничния участък пък много често има изразена атрофия и височината на костта е от порядъка на 3 - 5 милиметра. В този случай дори и бикортикалната фиксация няма да бъде достатъчна, защото имплант с дължина 3 милиметра не е надеждно решение - нито в краткосрочен, нито в дългосрочен времеви план. Единствено в комбинация с повдигането на синусовия под (синуслифт) бикортикалната фиксация би осигурила един отличен резултат - поради идеалната първична стабилност в такива случаи. С времето обаче очертанията на краниално разположената костна пластинка се размиват - отлага се нова кост в областта на повдигането и бикортикалният имплант се превръща всъщност в спонгиозен. Тези биологични процеси са доказателство за голямата условност на всички постулати в медицината - човешкият организъм представлява една твърде сложна система и това, което днес е валидно като твърдение, в рамките на няколко месеца ще бъде коренно променено. Всичко това изисква задълбоченото изучаване на философията на медицината и дори включването на подобен предмет в стандартните учебни програми на университетите по света. Същевременно обаче нито един биологичен обект не представлява толкова сложна система, че да не може да бъде проучен в детайли - просто е необходима повече упоритост от страна на практикуващите клиницисти и представителите на теоритичните медицински специалности.

Имплантат от системата TBR, поставен имедиатно. Случаят на снимката е изключително труден - поради хоризонталната атрофия на алвеоларната кост се наложи имплантът да бъде поставен доста по-нагоре от останалите зъби, за да може да бъде задържан в минимално количество костна тъкан. Отлично се вижда емайло - циментовата връзка в областта на естествения зъб на пациента - горен централен ляв резец. Освен това (както се вижда на снимката) имплантатната шийка е изнесена твърде много вестибуларно - отново поради липсата на достатъчно костна тъкан. Такива случаи са източник на проклятия, черни клетви и скубане на коси от страна на зъботехниците - необходимо е да се изработи много дълга клинична корона, като много често розовата керамика за моделиране на зъбния венец остава единственият начин за постигане на задоволителна естетика. Дори и розовата керамика обаче не винаги успява да прикрие имплантатната шийка - просто защото последната е разположена прекалено вестибуларно. Решение на този проблем няма - дори и изработката на хирургичен водач не е в състояние да осигури оптималното разположение на импланта, тъй като липсва достатъчно количество костна тъкан.

Два зъбни импланта, които са показател за възможностите на съвременните имплантатни системи и за способността на организма да остеоинтегрира добре произведения имплантат. Пациентът е мъж на възраст 46 години, страстен пушач - три кутии цигари дневно са нещо обичайно за неговия начин на живот. Твърде суетен - настоя да се изработи снемаема протеза, която да прикрива липсата на зъби, докато протича оздравителният процес. Въпреки разясненията на екипа ни човекът държеше на своето и протезата беше изработена. Проблемът е там, че подвижната протеза с пластмасовата си плака травмира непрекъснато импланта и става причина за усложнения. Както и очаквахме, оплакванията не закъсняха - около два месеца след поставянето на имплантите пациентът съобщаваше за постоянен оток на венечната лигавица, изтичане на жълтеникав ексудат и сърбеж в областта. Въпреки всичко имплантите бяха напълно стабилни, при почукване издаваха ясен перкуторен звук и липсваше всякаква болка. Наложи се да почистим чрез открит кюретаж периимплантатните тъкани и да мотивираме пациента да намали пушенето. Аплицирахме костозаместител; пациентът нито намали броя изпушени цигари, нито престана да носи протезата, но оплакванията отзвучаха и венечната лигавица видимо подобри състоянието си. Няколко месеца след повторната намеса при натиск около имплантите не изтичаше никакъв ексудат и тъканите имаха плътна костноподобна консистенция - за разлика от преди това, когато бяха меки и оточни. Случаят подлежи на наблюдение и е показател за компенсаторните възможности на човешкия организъм.

Импланти с иновативен дизайн - система Neobiotech (Южна Корея). Формата на имплантатите е заострена (т.нар. tapered design), поставят се изцяло вътрекостно и се свързват чрез конична връзка с надстройката. Въведени са допълнителни странични улеи за събиране на костни отпилки. Освен това страничните улеи позволяват на импланта да действа като разпробиваща фреза - при нормална костна плътност се пробива с един номер по-малка фреза, имплантатът калиброва допълнително отвора и се получава по-голяма първична стабилност. По този начин се получава и уплътняване на костта - тип D4 е възможно да се превърне в D3 дори и без апликацията на изкуствена кост.

Принципно всички импланти на компанията Neobiotech се причисляват към групата на така наречените агресивни импланти. Не съществува обективен критерий за определянето на това до колко един имплант е агресивен и до колко не - т.е. класификацията е чисто умозрителна и субективна. Значение имат и индивидуалната преценка на всеки един дентален лекар... както и полът на лекаря, колкото и невероятно да звучи. Половите различия обаче са налице и въпреки значителните отклонения от средните стойности закономерности има. За операторите от женски пол е характерен внимателният подход, емпатията към пациента, атравматичната работа и стремежът към минимално оплакване на пациента след операцията; поради това някои далеч не толкова агресивни спонгиозни импланти се определят като страховити и ужасяващи средства за мъчение на Светата Инквизиция. Обратно, за операторите от мъжки пол пък е характерен стремежът за постигане на възможно най-добър краен оперативен резултат, дори и това да бъде за сметка на временен дискомфорт и оплаквания от страна на пациента - поради което и повечето хирурзи мъже поставят импланти от възможно най-големия размер, стига ситуацията да го позволява. Освен всичко останало, жените се стремят към постигането на максимална естетика, а мъжете - към максимална механична здравина и трайност на конструкцията. Разбира се, истината е винаги някъде по средата - както казва Учителят Йода, само последователите на Тъмната Страна изпадат в крайности.

Агресивният имплант позволява постигането на оптимален резултат в доста различни ситуации, докато при слабо агресивните импланти вариациите са минимални; оптимумът обаче може да бъде постигнат единствено при максимално подробното изучаване на хирургичния протокол в най-дребните му детайли. Освен всичко останало това изисква и обективна рационална мисъл - необходимо е човек да се абстрахира от всякакви емоции, продиктувани от възрастта, пола, социалния статус или каквото и да било друго.

Друг тип спонгиозен имплант - серия IS2 на компанията Neobiotech - Южна Корея. Това не представлява толкова различен тип имплантатна платформа - ако се изолира областта на шийката, средната и апикалната част от всички серии на Neobiotech всъщност изглеждат по сходен начин. Добре се вижда профилът на резбата - горната част е почти хоризонтална, а долната е силно извита под формата на свод. Това осигурява една значителна устойчивост на импланта спрямо страничните механични сили - а именно те са водещата причина за провалите в имплантологията.

Спонгиозен имплант от серията IS1 на компанията Neobiotech. Сумарно погледнато, това представлява най-агресивният имплант от всички, произведени от Neobiotech. Оперативната травма при поставянето на този тип имплант е по-голяма в сравнение с другите две имплантатни серии - IS2 и IS3. В много случаи полученият краен резултат е доста по-стабилен и устойчив във времето, отколкото при другите типове импланти. Възможността за бързо или имедиатно натоварване обаче е изключително малка - изисква се класическо отсрочено натоварване, между три и шест месеца след поставянето. Освен това развитието на постоперативни усложнения е най-често, тъй като хирургичният протокол е специфичен и дори при разминаване само в една малка стъпка се стига до тежки и неприятни провали в лечението.

Дигитален имплант

През 1991 година с въвеждането на World Wide Web започна бурната дигитализация на човешкото общество. Всичко това доведе до огромни промени във всяка една сфера на човешката дейност; повечето промени бяха определено положителни, но някои бяха и в негативен аспект. Извън контекста на виртуалната реалност и ужасяващите сценарии на филми като "Матрицата" и "Терминатор", някои от настъпилите процеси в медицината придобиха чисто битов характер - появиха се модни тенденции и откровено комични ситуации. Стана модерно да се говори за дигитална стоматология, много колеги решиха че в бъдеще няма да работят клинично, а компютърни алгоритми и роботи ще лекуват пациенти вместо тях... докато те само ще получават приходи. Освен това се появиха и чисто маркетингови послания - Go digital, Digital Dentistry, Digital Future и всичко останало. Рекламата и маркетингът определено са от полза за цялото общество - те свързват този, който е потенциален потребител на стока или услуга с този, който я предлага на пазара. Освен това при правилен подход рекламата информира по разбираем и достъпен начин всички хора относно иновативни продукти или услуги, които много биха подобрили качеството на техния живот. Може обаче да се стигне до подвеждащи рекламни послания, които да формират нереалистични очаквания в съзнанието на всеки потенциален потребител - като именно това е особено неприятна ситуация в областта на здравеопазването и в много хиперрегулирани общества води до тоталната забрана на реклмата на здравни услуги.

В сферата на имплантологията тези тенденции и процеси са актуални с особена сила. Дигитализацията не бива да бъде отричана и всъщност представлява огромен скок напред в развитието на специалността - това вече е отдавна установено по обективни критерии. Не бива обаче да бъде и надценявана и всеки пациент или зъболекар, който смята че цифровизирането и компютърните алгоритми ще го освободят от необходимостта да учи и да се развива, ще претърпи зрелищен провал. На първо място е необходимо да се отбележи че не същестува цифров или дигитален имплант - засега хората живеят в реалния свят и при това всички опити на Марк Цукърбърг да създаде цифрова метавселена се провалиха зрелищно. Дигитални са единствено методите на планиране и изработка на протезните конструкции върху импланти, а също и методите за позициониране на импланта спрямо различни анатомични структури. Самият имплант обаче си остава аналогов и за добро или лошо това едва ли ще се промени през следващото столетие - нито един жив човек няма да се пресели да живее изцяло във виртуална среда. След 100 години... вече нищо не е сигурно.  

Кървав хирургичен водач след неговото приложение за поставяне на зъбни импланти. Водачът представлява пластмасова пластина, която се поставя върху оперативното поле и служи за насочване на пилотните и калиброващите фрези при разпробиването на костта. Материалът, от който е изработена фрезата, е биологично поносима пластмаса за отпечатване с помощта на триизмерен принтер. Съществуват пластмаси за лабораторна и за клинична употреба - логично и закономерно първите са по-евтини, а вторите - по-скъпи. Следва да се има предвид че материалът на водача влиза в контакт за много кратко време с живите тъкани на пациента, така че вероятността от увреждането им е минимална - дори и въпросният материал да е създаден единствено за лабораторна употреба. Достатъчно е хирургичният водач да може да се стерилизира и да не съдържа киселини или основи, при това силни; ако тези условия са изпълнени, процесът на побългаряване може да стартира безпроблемно. Тъй като икономическата ситуация в България беше изключително тежка за много дълъг период от време, българските специалисти се научиха да правят от нищо нещо или (в случай че това е невъзможно) поне да спестяват финансови средства по всеки възможен начин.

Преди изработката на хирургичен водач е необходимо да се осъществи компютърна томография на оперативното поле. Това представлява рентгеново изследване, при което се изготвят двуизмерни срезове през 1 милиметър, понякога дори през 0.5 или 0.25 милиметра. Следва тяхното наслагване в цифрова среда и като краен резултат се получава виртуален триизмерен модел на оперативното поле - виждат се всички анатомични структури, като при това добре се различават костта и меките тъкани. Различните видове меки тъкани не се виждат толкова ясно, но това не е и много необходимо, тъй като за имплантологията са от значение предимно костните и зъбните тъкани. При необходимост може да се назначи и ядрено - магнитен резонанс - той осигурява много по-ясен образ в областта на мускулите, сухожилията, кожата и съединителната тъкан.

Върху така получения модел се позиционира виртуален триизмерен образ на всеки един зъбен имплант. Неговото точно местоположение се съобразява с множество различни фактори - анатомични структури, естествени зъби и в същото време с желаната крайна форма и позиция на пртоезната конструкция. Този процес много прилича на решаването на сложно диференциално уравнение и наистина интегрирането и диференцирането като математически операции се извършват непрекъснато във виртуалната среда. За щастие зъболекарят не е необходимо да изучава основите на висшата математика, за да изработи хирургичен водач - всичко това е до голяма степен автоматизирано в компютърната програма и това спестява ужаса на медиците от математическите изчисления.

След позиционирането на импланта във виртуалната среда следва неговото положение да бъде пренесено в реална клинична среда - в устната кухина на пациента. При това положението следва да бъде възпроизведено по възможност най-точно и с минимални отклонения - именно това е ролята на хирургичния водач. Компютърната програма наслагва виртуални образи на разпробиващите фрези, на калиброващите такива и на самия имплант; следва проектирането на водача и неговата точна триизмерна форма. По-старите видове водачи осигуряват позиционирането само на водещата фреза - предполагало се е че тя е достатъчно да навлезе в необходимата дълбочина и под необходимия наклон и всичко ще бъде точно. Оказва се обаче че това далеч не е достатъчно - възможни са приплъзвания на калиброващите фрези, а и на самия имплант, които да доведат до неточности в крйната позиция. Поради това в днешно време хирургичните водачи се използват от първата до последната фреза и дори до пълната фиксация на импланта в желаната позиция. Следва експортиране на проекта на водча към триизмерен принтер с цел неговото отпечатване или към CAD - CAM - апарат, който фрезова водача от пластмаса или дори от метал. Цената на водачите, отпечатани на 3D - принтер, е многократно по-ниска от цената на фрезованите. Точността е еднаква, което предопределя избора на метод за изработка - дори и зъболекарят и пациентът да нямат българско гражданство и да не са жители на Габрово.

Изключително показателна снимка. Вижда се хирургичен водач от последно поколение - налице е метална втулка, която фиксира абсолютно точно положението на фрезите от първата до последната, а също така и на самия зъбен имплант. Формата на металната втулка съответства абсолютно точно на едно цилиндрично удебеление в основата на хирургичната фреза - като това удебеление е еднакво при всички видове фрези, а също и при свързващите елементи за завинтване на самата имплантатна платформа. това осигурява максимално възможната точност в трите пространствени измерения.

Горната снимка обаче е показателна и за нещо съвсем различно от позиционирането на импланта. При разпробиването и калибровката на костта е необходима силна и постоянна иригация, която при повечето имплантологични юнити на пазара е осигурена безпроблемно. Лошото е че при употребата на хирургичен водач се охлажда втулката на водача, а не костта на пациента - което и се вижда отлично на заснетото от нашия екип изображение. Различни лабораторни проучвания показват че всъщност проблем няма - експерименталните модели не регистрират температурни разлики в предела на костните тъкани непосредствено до разпробития отвор. За съжаление обаче условията ин виво и ин витро не винаги са едни и същи - повечето лабораторни проучвания са извършени върху пластмасови модели, тъй като правителствените директиви ограничават експериментите върху животни. Костната тъкан обаче отделя различни по големина отпилки, които зацапват пилителите и затрудняват разпробиването и калиброването на костта. Пластамсовите отпилки имат доста по-различни физико - механични и химични свойства. Поради това много зъботехнически лаборатории вече изработват хирургични водачи с допълнитено разпробити иригационни отвори - използва се така наречената трипътна (или дори четирипътна) канюла, която свързва допълнителни охладителни маркучи към предварително проектирани иригационни отвори в пластмасата на водача. По този начин се осигурява максимално ефективна иригация на оперативното поле и локалната температура не се повишава. Оказва се че нашият екип отново е подвел аудиторията - хирургичният водач на горната снимка НЕ Е от последно поколение, а всъщност от предпоследно. За кой ли път, за кой ли път - както пеят Фамилия Тоника, извиняваме се за погрешната информация, но очевидно случката ще се повтори и потрети. При загряване на костта до 46 градуса на практика проблем няма - не може да се оформи участък на костна некроза. При повишаване на локалната температура само с един градус обаче (до 47 по скалата на Целзий) вероятността от термични увреждания нараства два пъти.

Поставянето на зъбни импланти с помощт на хирургичен водач осигурява една успоредност на имплантатните надстройки - както е показано на горната снимка. Подобен хирургичен протокол има много голямо предимство - улеснява в много голяма степен протезирането върху имплантите. Още по-важното е че успоредността в същото време прави възможно поставянето на временна или дори постоянна протезна конструкция върху имплантатните платформи - още в момента на имплантирането. Така широко рекламираната изработка на зъби за три дни вече става реалност - дори не и в рамките на три дни, а само за няколко часа. Предимствата на този лечебен метод са много големи - извън чисто маркетинговия ефект, свързан с постигането на бърз лечебен резултат. От чисто медицинска гледна точка бързото (имедиатно) натоварване има стимулиращ ефект по отношение на оздравителния процес в костните тъкани - достатъчно е да не се стига до претоварване, като най-сигурният начин за това е да се поставят по-голям брой импланти. Освен това временните конструкции позволяват задаването на оптимална форма на меките тъкани още от самото начало - леката компресия на кератинизираната гингива на местата, на които ще се разположат зъбните шийки, води до оформянето на характерни вдлъбнатини и съответно до отлична зъбна естетика при постоянните контрукции.

В изключително голям процент от случаите зъболекарите, които обещават на своите пациенти поставянето на зъби за три дни всъщност не използват хирургични водачи и планиране в сложна триизмерна виртуална среда - те просто поставят базални импланти, които не изискват отпрепарирането на ламба и технически се имплантират много по-лесно. Следва снемането на стандартен аналогов отпечатък, по който зъботехникът максимално бързо изготвя временната протеза - мостова конструкция върху 10 или 12 мостоносителя. Само по себе си това не представлява лош или ненадежден лечебен метод; проблем представляват биофизичните и биологичните качества на базалните импланти. Те се огъват с клещи или други приспособления в желаната посока, за да се осигури успоредност - това създава зони на тежка компресия в областта на имплантатната шийка и бързо води до костна резорбция. Докато всеки нормален зъболекар измерва въртящ момент и се опитва да работи максимално атравматично, за базалните имплантолози всичко това представлява досадна подробност - идеята е имплантите да се шинират максимално бързо и пациентът да бъде изпратен вкъщи по живо - по здраво... пък после ще му мислим. Очевидно е колко медицински издържани са подобни лечебни методи.

На горната снимка се вижда и зъбен имплант, при който не е поставен абатмънт - вляво между последния и предпоследния имплант. Завинтен е покривен винт, който при имплантите на Neobiotech е оцветен в златисто с цел маркиране и по-лесно откриване в късния постоперативен период. Съществуват множество причини за подобен лечебен подход - най-вече невъзможност да се постигне необходимият въртящ момент поради прекалено ниска или прекалено висока костна плътност. Възможно е и да няма как да се постигне успоредност на имплантите - което обаче при съвременните зъботехнически технологии на практика се случва изключително рядко.

Резорбируем имплант

В човешкия организъм се поставят и много голям брой резорбируеми импланти. След като изпълнят своята функция, те се резорбират (стопяват, разтварят) във вътрешната среда на организма и от тях не остава никаква следа. По този начин се спестява повторната оперативна интервенция - премахването на един имплант, който вече не е необходимо да бъде в организма. Най-често резорбируемите импланти служат като източник за минерализацията на новосинтезираната костна тъкан - така наречената костна пластика или костна аугментация. Повечето съвременни костозаместители всъщност представляват резорбируеми импланти - почти всеки вид изкуствена кост се стопява и на нейното място се отлага здрава автогенна костна тъкан.

При някои материали е налице така наречената остеокондуктивност - непълна резорбция на изкуствената кост, свързана с прорастване на колагенови влакна и остеобласти между частиците на трансплантата. При това се формира един вид хибридна тъкан - кост с включена в нея минерална субстанция, която хибридна тъкан е доста механично устойчива и трайна като структура. Такъв тип тъкан се формира при имплантиране на бета - трикалциев фосфат и най-вече на хидроксиапатит. С течение на времето трикалциевият фосфат все пак е подложен на резорбция (макар и бавно) и е възможно дори да се стопи напълно; този процес обаче е изключително бавен и може да отнеме 15 и повече години. Хидроксиапатитът също се резорбира, но това се случва още по-бавно и на практика се открива в оперативното поле дори и след период от 25 - 30 години - именно това представлява остеокондуктивността на импланта.

Снимка на резорбируем имплант - костни гранули от говежди произход. Биологичните характеристики на този материал са отлични - резорбцията му е пълна, макар и забавена напред във времето. След период от 3 или 4 години в оперативното поле вече не се откриват никакви следи от материала и в същото време минерализацията на костта на мястото на апликацията е значително по-висока в сравнение с тази в съседните участъци. На теория съществува възможност от реакции тип чуждо тяло, тъй като все пак материалът е с произход от друг биологичен вид. На практика обаче в процеса на производството се осъществява така наречената лиофилизация - извличане на протеиновите компоненти, а именно те се разпознават от имунната система и могат да предизвикат реакция на отхвърляне. Поради това за период от 21 години нашият екип не е наблюдавал подобни реакции.

Снимка на бета - трикалциев фосфат, който се размесва с растежни фактори в центрофугата на италианския производител Silfradent. Получава се една лепкава смес, която може да се аплицира във всеки един костен дефект. Растежните фактори стимулират синтеза на съединителна тъкан и ангиогенезата, което води до по-бърз и сигурен оздравителен процес.

Съществуват обаче и друг тип резорбируеми импланти, които намираха много широка клинична употреба към края на ХХ век в областта на травматологията. Става въпрос за пластините за остеосинтеза, които до този момент се изработваха от неръждаема стомана или титан; в края на 80-те години обаче много производители започнаха да ги изработват и от полиглактидна киселина, което позволява бавната им резорбция. Подобен резорбируем имплант запазва фиксацията на фрактурните фрагменти за период от порядъка на 6 месеца, което е напълно достатъчно за консолидацията им. За около две години настъпва резорбцията на пластината - след този период в оперативното поле се откриват само след от материала, от който е изработена тя. Разработени са и винтове и пластини с различен срок на резорбция - със забавена и ускорена, подобно на хирургичния шевен материал.

На пръв поглед предимствата на резорбируемите остеосинтезни пластини са много големи - не се налага повторна оперативна интервенция с цел тяхното премахване и така се спестяват всички оперативни рискове за пациента. При натрупването на повече клиничен опит в световен мащаб обаче се оказа че положението изобщо не е толкова розово - на първо място механичните показатели на полиглактидната киселина изобщо не са толкова добри, колкото тези на метала. Пластмасовите пластини се огъват и се чупят много по-често, а фрактурираната остеосинтезна пластина е едно от най-неприятните усложнения в травматологията. Тя изисква повторна оперативна намеса, при това в спешен порядък, което на практика елиминира ефекта от спестяването на втората операция. Разхлабването на винтове и разместването на фрактурни фрагменти също се наблюдават значително по-често в сравнение с пластините от метал. Всичко това доведе до редица ограничения в използването на резорбируеми пластини, но в някои случаи техните предимства са безспорни - например при деца. Триизмерният растеж на костната тъкан води до разтягане и деформация на пластината, което при металните пластини е невъзможно - те водят до спиране и ограничаване на растежа, до формиране на плътни калуси и цикатрикси и като следствие - до трайна деформация на антомичните контури на засегнатата област. При резорбируемите пластини такъв проблем липсва.

Освен всичко останало, съществуват и резорбируеми импланти от лиофилизирана човешка кост. Те намират сравнително широко приложение през 60-те години на ХХ век, отново с цел фиксацията на фрактурните фрагменти при счупени кости. Основоположник в това направление на лечението на фрактурите е съветският травматолог Плотников - той започва да фиксира костните фрагменти с щифтове от лиофилизирана кост и постига доста добри клинични резултати. Щифтът навлиза в предварително пробит отвор с калиброваща фреза и фиксира костните фрагменти с помощта на фрикция (триене). При правилна употреба и добро планиране фиксацията е доста стабилна, а резорбцията на естествения имплант - бърза и безпроблемна. В други случаи обаче фрагментите се разместват и възниква проблем, поради което в днешно време този метод не се прилага.

Автогенен имплант

Смесване на гранулите на костозаместител от говежди произход с автогенен материал - концентрирани растежни фактори. Това води до съчетаване на позитивните ефекти на двата материала - адитивно и дори супраадитивно взаимодействие, което се наблюдава повече във фармакологията, но далеч не толкова рядко и при костните трансплантати. Жълтеникавите цилиндърчета представляват всъщност автоложен имплант - орган, тъкан или клетка с произход от собствения организъм на пациента и имплантиран на друго място. Това е може би най-често използваният автоложен имплант в клиничната практика към настоящия момент - с доказан клиничен и биологичен ефект.

Съществуват обаче и други видове импланти с произход от собствения организъм на пациента. Чрез центрофугиране на автоложна кръв е възможно да се извличат стволови клетки - това са недиференцирани, млади клетки, способни да се размножават и да стимулират регенерацията във всяка една зряла тъкан на пациента. Възможно е да се извлича мастна тъкан, която да се центорфугира и също да се използва като естествен материал за запълване на дефекти - предимно в областта на кожата. Това представлява така нареченият липофилинг, който намира широко приложение в областта на пластичната и реконструктивна хирургия. Съвсем отделно направление е трансплантацията на автогенна кост - тя представлява възможно най-добрият материал за костна пластика. До момента няма описана автогенна органна трансплантация в нито една област на хирургията - експлантацията на цял орган от едно място и имплантацията му на друго в организма на един и същи пациент е лишена от медицинска логика.

Мини имплант

През 2000 година в България бяха представени така наречените мини импланти. Това бяха класически зъбни импланти, които се поставят основно в областта на долната челюст с цел протезиране - осигуряване на по-добра задръжка на долната тотална протеза и нейната устойчивост спрямо различни странични движения. Идеята беше чисто комерсиална - по възможност повече зъболекари да започнат да поставят зъбни импланти, поради което и хирургичният протокол за мини импланти не включваше разрези и шевове. Подобни мини импланти се предлагат на пазара и до днес, но с напредъка на имплантологията се оказа че те не са възможно най-удачното решение. От биомеханична гледна точка тяхното натоварване е изключително неблагоприятно - всяко поставяне и премахване на протезата изисква големи механични сили, тотално несъизмерими с натоварването по време на дъвкателната дейност на пациента. Освен големината, силно влияние има и посоката на тези сили - тя е хоризонтална, коса, странична и изключително рядко - ориентирана спрямо надлъжната ос на зъбния имплант. Налице е обаче и още по-голям недостатък - площта на вътрекостната част на един мини имплант е много малка и това води до силно механично претоварване - върху малка площ се разпределя голяма сила, което има за резултат повишено налягане и последваща загуба на остеоинтеграцията. Поради това започнаха да се явяват чести провали, което доведе до бърза демотивация на денталните лекари - поставянето на мини импланти беше ограничено, а в много дентални практики и напълно преустановено. Налице са и изразени анатомични предпоставки за това - във фронталните участъци на горната и особено на долната челюст е налице много голям костен обем, който позволява имплатацията на широк и дълъг зъбен имплант. В много случаи е възможно поставянето на вътрекостен винт с дължина дори 18 - 20 милиметра; както вече беше споменато по-горе, разпробиването на костта за подобен имплантатен размер би представлявало излишна травма... но ако след това ще се изработва снемаема протеза, травмата е всъщност оправдана и от нея ще има смисъл дългосрочно. Зъбен имплант с дължина 20 милиметра най-вероятно ще остане здраво интегриран към костта до края на живота на пациента и няма да има провал - колкото и упорито и старателно да се травмира ежедневно при поставянето на снеаемата протеза. Налице е и още едно предимство - натоварването може да се осъществи изключително бързо, дори и в критичния период до получаването на вторична стабилност. Тези биологични закономерности са изключително показателни за относителната валидност на повечето твърдения в областта на медицината.

Около 2007 - 2008 година обаче в България започнаха да се появяват мини импланти от друг тип - така наречените ортодонтски мини импланти. Те представляват малки винтчета с полирана вътрекостна част, която е изработена така с определена цел - да не се получи остеоинтеграция. Ортодонтският мини имплант няма да остане дефинитивно в устната кухина на пациента - на даден етап от лечението ще бъде премахнат, поради което неговата интеграция към костната тъкан всъщност представлява нежелан клиничен резултат. Надкостната част на ортодонтския мини имплант е оформена по различен начин - съдържа кукичка, брекет, котва или пръстен за фиксация на различни приспособления.   

Снимка на ортодонтски мини имплант. Тези приспособления успяха да променят ортодонтията в световен мащаб - те осигуряват опорни точки за приложение на всякакви сили на най-невероятните анатомични области. Това силно разширява индикациите и възможностите за ортодонтско лечение, както и много подобрява качеството на крайния клиничен резултат. Зъбите вече е възможно да се ротират и изместват в най-невероятни посоки и под всякакви ъгли; само преди 20 години един не хоризонтално, а косо разположен ретиниран трети зъб беше кошмар за ортодонта. Днес обаче, след въвеждането на мини имплантите в ортодонтията, такива случаи се лекуват рутинно и безпроблемно. Недостатък е единствено ниската скорост на преместване на ретинирания канин, тъй като неговите корени обикновено са с много голям размер.

Разбира се, поставянето и приложението на мини имплантите изисква и сериозни анатомични и биофизични познания от страна на клинициста. Както вече стана въпрос при описанието на дигиталната имплантология, въвеждането на иновации не освобождава практикуващия лекар от усвояването на нови познания, а обратно - изисква още повече усилия и учене през целия живот, при това в области които много често нямат никаква връзка с медицината и стоматологията. В най-общия случай ортодонтите изпитват панически ужас от всякакви хирургични манипулации и дори от поставянето на местна анестезия; с въвеждането на мини имплантите обаче бързо се наложи да придобият квалификация и в тази област.

Фрактуриран имплант

Снимка на фрактуриран зъбен имплант - едно от най-неприятните усложнения в имплантологията. Причините за подобни неприятни инциденти могат да бъдат в производствени дефекти на имплантатната платформа - нещо, което се случва изключително рядко, но все пак е възможно да се случи. Точно поради това абсолютно всеки имплант преминава през качествен контрол преди да бъде подаден към търговската мрежа; при сериозните компании като Neobiotech този контрол се осъществява както от апарат с изкуствен интелект, така и от жив човек, който е ангажиран на трудов договор единствено за тази цел. По този начин в максимална степен се елиминира възможността от грешки. Апаратурата и служителят на компанията преглеждат на светливен и електронен микроскоп всяка една имплантатна платформа - следи се пукнатини, наранявания на повърхността, шупли и всякакви други механични дефекти. Използва се и утразвукова дефектоскопия за откриване на скрити линейни и обемни дефекти - по този начин вероятността от грешка в производството е минимална.

В много по-висок процент от случаите обаче фрактурата на имплантатната шийка се получава по вина на зъболекаря и зъботехника. Разбира се, признаването на собствената грешка е едно от най-трудните решения, които човек може да вземе и изисква осъзнаване и възприемане на реалността - което малко хора са в състояние да направят. Както се казва в един популярен блус, хит от началото на XXI век - sorry seems to be the hardest word. Винаги е по-лесно да хвърлиш вината върху някой друг... но това не променя ситуацията. Основната причина за фрактурираните импланти са повишените оклузални контакти - мостът или короната се усещат по-високи и при концентрация на дъвкателните сили само в една зона резултатът е протетично усложнение. Зъбните импланти, костно - имплантатният интерфейс и протезните конструкции представляват една сравнително сложна система; характерно за такива системи е че скъсването почти винаги се получава в най-слабото звено на веригата, а в случая звената са много и вариациите - на практика хиляди. Възможно е да се фрактурират части от керамиката; може да се разциментира мостът или да се разхлаби свързващият винт. При по-агресивна връзка между импланта и надстройката е възможно счупване на абатмънта на нивото на шийката на импланта, което е също изключително неприятно. Възможно е и да се наруши остеоинтеграцията - зъбният имплант спонтанно изпада. Не е възможно да се фрактурира апексът (върхът) на импланта - в световната литература няма описан случай на имплант със счупен връх.

По отношение на профилактиката на имплантатните фрактури голяма роля оказва и планирането на случая. Поставянето на импланти с малък диаметър води до повишена честота на счупванията - което е логично, защото с нарастване на дебелината на метала неговата устойчивост към механични въздействия рязко нараства. Всичко това е отдавна проучено от производителите и проблемът е решен кардинално - на пазара просто не се предлагат имплантатни платформи с диаметър под 3.2 - 3.3 милиметра. Технологично е възможно да се произведе дори и много по-тънък двучастов имплант, но неговите механични качества се влошават изключително много и поради това такъв продукт просто не се предлага на пазара. Проблемът е че дори имплант с диаметър 3.5 - 4.0 милиметра няма необходимата механична здравина за осигуряване на основа на една обемна мостова конструкция - особено при по-голяма височина на захапката. В такива случаи силите стават значителни и усложненията започват да се проявяват - къса се най-слабото звено на веригата. Поставянето на по-голям брой зъбни импланти до голяма степен елиминира тези усложнения, но и това също не се взема предвид при планирането на един клиничен случай - поставят се 4 или 6 импланта, които се използват за основа на една цяла мостова протеза от шести до шести или от седми до седми зъб. В този ред на мисли концепциите за All-on-four и дори All-on-six бързо водят до резултат от типа All-on-floor - казано на хирургичен жаргон. Допълнителен рисков фактор е голямото тегло на самата конструкция - то също води до механично претоварване и опасност от протетични усложнения.  

Базален имплант

Снимки на базални импланти - много често крайният резултат от поставянето им изглежда именно по този начин. За съжаление в специализираната научна литература липсват данни за успеваемостта при лечението с базални импланти - за повечето последователи на този тип имплантология дългосрочното проследяване, статистиката, отчитането на процента на усложненията и анализът за причините им представляват досадна подробност. По неофициална информация обаче степента на преживяемост (не на успеваемост) е от порядъка на 50 % за период от около една година след поставянето. Класическият базален имплант се вижда добре на горната снимка - този, върху който има фиксирана корона, както и другите два вляво от него. Единствено дългият имплант с по-малката височина на навивките на резбата няма класическата форма на базалните импланти. Самото название се дължи именно на тази форма - тясно надлъжно тяло и широка периферия, която се състои от една, две или повече метални основи. При наличие само на една основа първичната стабилност е лоша - реално това не представлява резбово съединение, а само хоризонтална база за фиксация в костта. От чисто клинична гледна точка обаче подходът изобщо не е лош - широката база и ниското основно тяло позволяват поставянето в костни участъци с малка височина - на горната снимка трите провалени импланта са именно с подобна форма. При наличие на нисък и широк алвеоларен гребен (основно в страничните участъци на долната челюст) прогнозата на подобен тип лечение става дори още по-добре; в областта на горната челюст такъв лечебен подход също е оправдан много често - в случаите когато зъболекарят няма голям клиничен опит в повдигането на синусовия под.

Добре се виждат и множеството перфорационни отвори в хоризонталната част на единия от базалните импланти на горната снимка. Те не са пробити самоцелно от производителя - такъв тип форма на зъбните импланти е ясно и точно обоснована. Тъй като вторичната стабилност на базалните импланти е лоша, е необходимо да се създаде някаква предпоставка за поне малка дългосрочна успеваемост. Разчита се на така наречените макроретенции - отвори на различни места по протежение на имплантатната платформа, в които прораства костна тъкан и така имплантът се фиксира изключително здраво в триизмерното пространство. Подходът наистина е работещ и смислен... до момента, в който не са наложи премахването на такъв имплант с макроретенция. Тогава се налага зъболекарят и особено пациентът да преминат през ада. Психолозите казват: if you go through hell, keep going, you don't have to stop in the middle of the hell. Тази сентенция е въведена в областта на психотерапията на депресивните състояния, но е валидна с пълна сила и за областта на имплантологията; въпросът е дали наистина един жив човек трябва да се подлага на подобен тип лечение и обосновано и смислено ли е да се изтърпява болката и дискомфорта, свързани с премахването на такъв тип имплант. Краткият отговор е НЕ и точно по тази причина макроретенциите отдавна са отхвърлени като концепция при производството на всички видове зъбни импланти. Те обаче остават единственият шанс за осигуряване на вторична стабилност на базалния имплант, поради което продължават да се прилагат широко - отвори, агресивни резби и всякакви други модификации на формата.

Съвсем отделен е въпросът за това дали един зъбен имплант следва да се произвежда с идеята да може да бъде премахнат лесно. Много зъболекари (особено от по-старото поколение и особено протезисти) не без гордост заявяват че правят нещата така, че в бъдеще да не могат да ги развалят. Подобен подход отдавна се е доказал като неадекватен, особено в областта на зъбопротезирането, част от която са и зъбните импланти. При всяка възможност протезните конструкции следва да се изработват така че да могат безпроблемно и напълно обратимо да се премахват от протезното поле - при това без да се повреждат и да са необходими поправки в лабораторни условия или дори да се изработва нова конструкция. Компанията Neobiotech дори разработи имплантатни надстройки, които позволяват до 1000 поставяния и премахвания от имплантатната платформа - без употребата на цимент или свързващи винтове. Зъбният имплант пък е обект колкото на протетичната дентална медицина, толкова или дори повече на оралната хирургия, но и за него е валиден този елементарен принцип - при необходимост всеки един остеоинтегриран имплант е най-добре бързо и безпроблемно да може да бъде заменен с нов. Това може да се наложи в различни клинични случаи - повредена вътрешна резба, механични наранявания в областта на имплантатната шийка, костни резорбции в различни участъци и много други необичайни, но все пак срещани ситуации. Наличието на отвори където и да било в областта на имплантаната форма води до прорастване на кост в тях и като цяло до изключително трудно премахване на такъв тип имплант - нерядко неговата екстракция е технически по-сложна, по-болезнена и по-травматична от изваждането и на най-дълбоко ретинирания зъб. Обратно, при запазване на костен обем и особено вътрекостна резба след премахване на проблемния имплант поставянето на нов може да се осъществи веднага и това е свързано с минимален дискомфорт и болка за пациента. 

Снимка на базални импланти под друг ъгъл. Отново добре се вижда характерната форма на класическия базален имплант - тънко основно тяло и широка хоризонтална периферия. Горният имплант (който е разположен почти хоризонтално) има резба единствено в своята апикална част, като височината на резбата е многократно по-малка в сравнение с тази на класическия базален имплант. Подобна форма е приложима повече в областта на птеригоидните израстъци на горната челюст, които представляват един вид светая светих за базалните имплантолози - тъй като почти никой от тях няма необходимите познания и практически опит за повдигане на пода на максиларния синус, заклинването на един дълъг имплант в дисталната област остава единствената възможност за осигуряване на неснемаемо протезиране. Идеята е резбованата част да навлезе между двете крила на сфеноидалната (клиновидна) кост и така да се получи първична стабилност; нерядко такива импланти навлизат и дълбоко към черепната база и притискат сетивни нерви и дори попадат в орбитата. Това води до известен дискомфорт и болка, които обаче са преходни и реално проблем няма. Неприятното е че надвенечната част на импланта се разполага на мястото на осмия зъб или дори достално от него - в резултат на което след изработката на протезната конструкция пациентът има големи затруднения в дъвкателната дейност. Букалната лигавица често попада между оклузалните повърхности на двете зъбни редици и почти винаги е силно разязвена и болезнена. Това се получава много по-често и в по-тежка степен при пациенти с хиперстеничен хабитус, които имат много по-изразена мускулатура и мастно тяло на бузата; при по-слаби хора затрудненията са минимални.

На горните две снимки добре се вижда полираната имплантатна повърхност на всеки един базален имплант. Тя представлява голямо предимство, но и съществен недостатък. Дори и минималните грапавини в областта на вътрекостната контактна повърхност водят до плътната интеграция на импланта - структурните костни елементи прорастват в тези грапавини и се получава така желаната вторична стабилност. При базалния имплант тя не е възможна. Налице са твърдения за по-ниска честота на периимплантитите и тези твърдения са донякъде обосновани - полирана повърхност се почиства доста по-лесно в сравнение с грапавата и това може да доведе до стациониране и дори излекуване на възпалението. За съжаление обаче етиологията и патогенезата на периимплантита са твърде комплексни и типът на имплантатната повърхност е само един от факторите, които оказват влияние върху тежестта на процеса. Дори и самото огъване на шийката на базалния имплант (което се прави с цел осигуряване на успоредност и добре се вижда на горната снимка) води до тежка компресия с последваща костна резорбция. Съвсем отделно може да се обсъжда и точността на протезните конструкции върху базални импланти, която точност е от много по-голямо значение за развитието на периимплантит от типа на имплантатната повърхност.

В заключение може да се отбележи че базалния имплант далеч не е толкова лошо лечебно средство. Една огромна част от поставените базални импланти остават функционално годни и стабилни в устите на пациентите в продължение на години и десетилетия. По същия начин един Трабант или Вартбург съвсем спокойно може да транспортира петчленна компания от всяка една точка на България до Черно море. Качеството на пътуването обаче с Трабант и някое друго произведение на германската автомобилна индустрия е коренно различно. Същите принципи са валидни и в областта на имплантологията - качеството на живот на пациента с един двучастов имплант с SLA - повърхност е много по-добро от това на пациента с поставен базален имплант. Въпросът за това на кое лечебно средство да се спрем остава чисто психологически и философски - по българските пътища все още се срещат и автомобили от марките Вартбург, Трабант и Москвич. Относителният им дял обаче е показателен - всеки нормален човек предпочита да шофира съвременен запден автомобил, а не произведение на социалистическата автомобилна мисъл. Поради това е единствено въпрос на време базалните импланти да спрат да се поставят във всяка една дентална клиника по света. 

Жив имплант

Стилизирана схема на имплантирането на зародиш - след изкуствено оплождане в лабораторна среда. Човешкият ембрион не представлява имплант, поне не и в общоприетия смисъл на това понятие - макар че, чисто технически погледнато, изкуствено култивираният ебмрион се имплантира в организма на бъдещата майка както всеки друг имплант. Той не е медицинско изделие, а жив организъм с всички морално - етични, философски, медицински и дори религиозни последици от това. Процедурата по инкорпорирането му в организма на бъдещата майка представлява чисто хирургична манипулация и донякъде много наподобява имплантирането на всякакви необходими или не толкова необходими медицински изделия - поради което и нашият екип се е постарал да опише имплантирането на зародиши в съответната секция на нашите уеб-страници. Поради важността на репродуктивната функция за физическото и особено за психическото здраве на човека изкуственото оплождане придобива все по-голямо значение и е обект на интерес от различни медицински специалности в световен мащаб.

Преди имплантацията е възможно да се направят изследвания на плода за тежки генетични увреждания. Възможни са обаче и други тестове - за определяне на чисто физиологични характеристики, които по никакъв начин не водят до развитието на заболявания. Такива са външния вид, характерът и умствените способности на бъдещия индивид. Предимплантационното генетично тестване съществува в някаква форма още от 90-те години на ХХ век, но през последните десетилетия се разви още повече. Различни технологични стартъпи започнаха да предлагат начини за предварително определяне на чертите на детето между стотици и дори хиляди възможни варианти. Компании като Herasight и Nucleus започнаха да твърдят че могат да определят статистическата вероятност даден индивид да бъде с например със сини очи, висок ръст и висока интелигентност. В момента цените за подобни генетични намеси са от порядъка на 50 000 долара, но се очаква да спаднат още повече. Не съществуват категорични доказателства за степента на точност на прегенетичните тестове, нито пък за резултатите от опити за промяна в генома; това обаче не спира бъдещите родители да заплащат сериозни суми за подобни интервенции. Напълно разбираемо е всички бъдещи родители да имат желание детето им да бъде с висок ръст, атлетично телосложение и висок умствен потенциал - никой (или почтни никой) няма да бъде доволен ако поколението му е ниско, дебело и със склонност към захарен диабет, късогледство и дюстабан. Това са естествени човешки желания и стремежи. Възникват обаче тежки етични въпроси - оправдано ли е да се извършва нещо подобно? И дали хора, които вече са се родили като ниски и дебели, следва да бъдат определяни като генетично увредени и като цяло - второкачествени индивиди? Креационистите изпадат в ужас - хората вече имат божествени способности и могат да създават живот с каквито си пожелаят характеристики. Съвсем отделен е въпросът за появата на така наречените черни лебеди - неочаквани събития с трудно предвидими последици и възможни крайно неприятни резултати. Така например даден ген е възможно да кодира външни белези и едновременно с това - някакви ензими с важна роля в метаболитните процеси или дори да отключва развитието на малигнен неопластичен процес. В този ред на мисли филмовата поредица X-men може да се окаже една зловеща реалност в съвременния свят.

Имплантиране на сперматозоид в яйцеклетка - така наречената ИКСИ процедура. Като абревиатура ICSI означава Intra Cytoplasmatic Sperm Injection - вътрецитоплазмено спермално инжектиране; с голяма условност може да се приеме че сперматозоидът също представлява имплант. Неговото инжектиране през микроканюла в яйцеклетката също представлява имплантация. Следва повторно имплантиране - вече сформираният зародиш се имплантира интраутеринно в организма на бъдещата майка. При това са възможни различни комбинации - може да се вземе яйцеклетка от същия индивид или да се използва донорска такава, което поражда нови и нови философски и етични въпроси.

Ставен имплант

Схема на имплантирането на изкуствена тазобедрена става. Това е най-голямата по размер става в човешкия организъм и принципно има доста голяма механична устойчивост. Същевременно обаче тази става е подложена на много голямо механично натоварване, тъй като върху нея пада тежестта на целия организъм. Поради това (особено при по-напреднала възраст) ставата се засяга от патологични процеси, които водят до нейната деструкция - в този случай единственото адекватно лечение е ставното протезиране.

Поставянето на изкуствени стави по своята същност представлява имплантиране - изкуствената става всъщност е имплант. Като оперативен обем и сложност обаче такива интервенции не могат да се сравняват с поставянето на зъбни импланти. Имплантацията на изкуствена става се извършва задължително под обща анестезия и след хоспитализация на болния. В миналото се е изисквало и задължително кръвопреливане, но днес това се осъществява далеч не при всеки клиничен случай. Оперативната техника е изключително напреднала и един опитен хирург е възможно да подмени тазобедрената става през кожен разрез с дължина от едва 7 сантиметра; въпреки това обаче това си остава оперативна намеса с голям обем и сложност и изисква значителен клиничен опит. При всяка една подмяна на става обаче рисковете са оправдани - качеството на живот на болния се подобрява драстично и той на практика възстановява своята трудоспособност.

Същото е положението и при колянната става - тя също е подложена на много голямо механично натоварване. Поради това се износва и също сравнително често се налага имплантирането на изкуствена колянна става. Това подобрява много качеството на живот на пациента и той става трудоспособен отново и за дълъг период от време. При по-млади хора и особено при локализирани процеси (заболявания само на една става) това води до рязка промяна - пациентът е клинично здрав само след период от няколко месеца и съответната рехабилитация.

Съвременните ставни импланти са доста усъвършенствани. Различни екипи от цял свят поставят изкуствени стави и проследяват резултата от лечението - понякога и в продължение на десетки години. За хирургията (също както и за авиацията) е характерно че всички правила, ръководства и принципи на работа са писани с цената на много кръв - усложненията са тежки и нерядко животозастрашаващи. Споделянето им обаче предпазва други практикуващи клиницисти от развитието на сходни усложнения и (което е по-важно) спестява болки и страдания за пациенти от целия свят. Този процес подобрява качеството на здравеопазването като цяло и поради това от чисто психологическа гледна точка практикуващите лекари следва да бъдат стимулирани да публикуват всички наблюдавани усложнения - не бива да има страх от наказание и негативни последици.

Чстична протеза на колянната става - също както в областта нз зъбопротезирането, и тук има частични и тотални протези. При локализиран процес се поставя парциална протеза - тя изисква много по-малък оперативен обем и сложност, а възстановителните процеси са много по-бързи и безболезнени. По-важното е че поставянето на такъв имплант отлага с поне няколко години подмяната на цялата става - процесът се ограничава и болният води пълноценен живот.

Тотална протеза за колянната става с пателарна екстензия. Към момента в България подобни импланти не се поставят - нашият екип няма информация за извършвани подобни оперативни интервенции до месец януари 2026 година. В случай че някой колега от специалността ортопедия и травматология вече има натрупан клиничен опит, нека да ни уведоми за това по електронна поща на адрес ceo@ralev-dental.bg. Нашата мисия е да информираме широката общественост на достъпен език за всички иновации в областта на медицината, така че се ангажираме да публикуваме най-подробно описание за предимствата и недостатъците на пателарните протези. 

Всички изкуствени стави представляват медицински изделия, произведени предимно от метал. Единствено в областта на триене (т.е. където двете повърхности контактуват една с друга) понякога има пластмасови конструктивни елементи - предимно от полиетилен и полипропилен, но напоследък в практиката навлизат и доста други полимери. Това придава на ставните импланти изключителна механична здравина. Изключително рядко се срещат фрактурирани изкуствени стави - за щастие, тъй като това представлява тежко усложнение, изискващо оперативна намеса в спешен порядък. При едно проучване на изкуствените темпоромандибуларни (долночелюстни) ставни импланти екипът е поставил 3600 броя за период от около 30 години и няма нито една фрактурирана става.

Схема на трите компонента на една изкуствена колянна става. Полиетиленът се поставя между двете метални повърхности и намалява фрикцията (триенето). Механичната здравнина на тези компоненти е доста голяма, което прави ставното протезиране надежден метод за възстановяване на функционалната активност на болния.

Активен имплант

Имплантиране на пейсмейкър - активно имплантируемо медицинско изделие. Това устройство излъчва електрически импулси, които активират сърдечната мускулатура и така се поддържа нормален ритъм на сърдечната дейност. Индикации за поставяне на подобен имплант има при различни ритъмно - проводни нарушения и при сърдечна недостатъчност. При поставяне на пейсмейкър пациентът възстановява своята трудоспособност и може да води нормален живот.

Първият пейсмейкър - произведен от западногерманската компания Сименс през 1958 година. Това устройство успява да предизвика истинска революция в медицинската специалност кардиология. Вече е възможно пациентите с ритъмно - проводни нарушения да водят единс равнително нормален живот, вместо да лежат за продължителен период от време в болнични отделения с готовност за реанимация. Ооколо 30 години след имплантирането на първия пейсмейкът дори професионални спортисти се състезават безпроблемно на олимпийски игри с имплантиран пейсмейкът. Съвсем отделен е въпросът дали тези спортисти не са стигнали до аритмии и предсръдно мъждене в резултат на употребата на забранени стимуланти.

Силиконов имплант

През бурните времена на 60-те и 70-те години години на ХХ век започва така наречената сексуална революция. Тя представлява широко културно и социално движение и променя из основи начина, по който обществото гледа на секса, интимността и личната свобода. Сексуалната революция какво включва по-свободно отношение към секса – извън брака, преди брака и по принцип без никаква стигматизация. Именно по това време контрацепцията (особено противозачатъчното хапче) става масово достъпна. Започва и бурна еманципация на жените – контрол върху собственото тяло и репродуктивните решения. Различните ЛГБТ - общности престават да се крият, стават видими за обществото и започват да се борят за своите права. Дори се отива в другата крайност (ефектът на махалото) - тези общности много често получават дори повече права от останалите (уж нормални) индивиди. Променят се моралните норми – налице е по-малко влияние на традиционните и религиозни ограничения. Сексът дори се явява като открита тема на публичен разговор – в медиите, киното и литературата. Всъщност той винаги е вълнувал хората, но по времето на сексуалната революция поне отпадат предразсъдъците. Причини за появата на тази революция са различни младежки движения и контракултури, феминизмът, научен и медицински напредък, както и естествената реакция срещу консервативните следвоенни норми. Последиците са двупосочни: от една страна всички хора получават повече лична свобода и права, а от друга – началото на множествосоциални конфликти, част от които продължават и днес - за абортите, сексуалното образование, половите роли и много други.

Връзката между имплантите и сексуалната революция е интересна връзка и далеч не е случайна. Силиконовите гръдни импланти и сексуалната революция от 60-те години се развиват паралелно и се влияят взаимно, макар и по сложен, понякога доста противоречив начин. През 1962 година в САЩ са поставени първите силиконови гръдни импланти - точно в разгара на сексуалната революция. През същото десетилетие се появяват и противозачатъчното хапче, хипи движението, феминизмът ( неговата втора вълна) и като цяло има отхвърляне на традиционния сексуален морал. Тялото (особено женското) излиза от сферата на табуто и се превръща в поле на избор, изразяване и дори политика. Сексуалната революция нормализира говоренето за секс прави еротиката по-видима в медиите. Имплантите стават част от новия визуален идеал за женственост и определено подчертават гърдите като еротичен символ. Това води до бум в естетичната хирургия през следващите десетилетия.

Свободата обаче бързо провокира натиск от страна на по-консервативните групи от обществото. Започва да се натрупва напрежение - явяват се аргументи "за" и "против". Принципно жената има право да решава как да изглежда и в този ред на мисли имплантите са средство за контрол над собственото тяло - те са част от по-широката телесна автономия, прокламирана от революцията. Аргумент "против" са свъразни с налагането на нови стандарти за сексапилно тяло и с комерсиализацията на женската сексуалност. Налице е натиск да се отговаря на мъжкия поглед и на стандарти за красота, формирани от медиите, а не на личното желание. Феминистките от 60–70-те често са разделени по този въпрос.

След сексуалната революция киното и рекламата сексуализират тялото по-открито. Пищният бюст става символ на сексапил - Мерилин Монро се явява като първи предвестник. Имплантите позволяват този образ да стане постижим, а не само въпрос на генетичен късмет и вродени дадености. Медицината се превръща в инструмент на културата. Принципно имплантите са медицинска технология, но използвани за естетика (не за лечение) показват как науката обслужва новите социални ценности. Тялото вече не е даденост, а проект. Сексуалната революция отваря вратата за свобода, избор и телесна автономия. Силиконовите импланти са продукт на тази свобода но и източник на нови норми и напрежения. Те са едновременно символ на еманципация и на обективизация. Понякога се достига до крайности - през феминистката теория като критика на капитализма и потреблението или да сравним 60-те с днешните социални мрежи и body modification.

Силиконовите гръдни импланти са медицински изделия, използвани най-често за естетично уголемяване на бюста или за реконструкция (например след мастектомия). В най-общия случай съдържат силиконова обвивка, пълна със силиконов гел. Гелът е кохезивен - не изтича свободно, дори при разкъсване. В зависимост от формата имплантите са кръгли (по-плътен деколт) и анатомични (с капковидна форма - придават по-естествен вид на гърдата). Според повърхността си имплантите се делят на гладки и текстурирани - по-стабилни, но с повече дебати относно безопасността. Размерът и профилът варират значително и могат да се избират индивидуално. Предимствата на силиконовите импланти са свързани с по-естествено усещане и визия в сравнение с имплантите с физиологичен серум. Ефектът им е принципно доста дълготраен. Налице е и възможност за възстановяване на самочувствието след заболяване.

Както при всяка инвазивна манипулация обаче, съществуват и някои рискове. Около всички гръдни импланти се формира капсулна контрактура - втвърдяване на тъканите около импланта. Възможно е разкъсване, обикновено без видими симптоми. Има нужда от подмяна след 10, максимум 20 години. Има рядка, но широко обсъждана връзка с BIA - ALCL - рядък вид лимфом, главно при някои текстурирани импланти. Според различни научни публикации малигнените неоплазми около гръдните импланти всъщност не са толкова редки - тяхната честота е от 1/2000 до 1/800 случая с поставени импланти. Това е логично и закономерно от биологична гледна точка - чуждо тяло, което е поставено свободно в пределите на меките тъкани, ги дразни механично и провокира непрекъсната клетъчна пролиферация. Там, където има делене на клетки за дълъг период от време, винаги съществува риск от злокачествена трансформация и именно това е най-големият проблем при гръдните импланти.

Съвременните импланти са строго регулирани в най-общия случай. Очевидно е обаче колко ефективни са регулациите на държавните органи - така например ако едно лекарство води до развитието на злокачествен тумор при един от 2000 пациенти, то регулаторът моментално би отнел разрешението му за клинично приложение при живи хора. Има и съмнения за връзка с автоимунни заболявания, която обаче не е категорично потвърдена. При някои жени се срещат субективни симптоми (breast implant illness), но и тази тема все още е само предмет на клинични проучвания.

Важно да се отбележи че поставянето на гръдни не е процедура от типа „поставяш и забравяш“. Нужни са периодични контролни прегледи - ехография, компютърна томография или ядрено - магнитен резонанс. Предвид естетичния характер на оперативните намеси обаче по-скоро се наблюдава другата крайност - прекалена фиксация на пациентката върху постоперативния резултат, непрекъснато вглеждане и нерядко - ненужни изследвания и дори необосновани хирургични интервенции. За много хора в съвременния свят е характерна патологичната пристрастеност към пластичната хирургия.

Гръдни импланти с различна форма. Всяка пациентка е свободна да избере съответния имплант според формата му, като всичко е въпрос на нейните индивидуални предпочитания. Разбира се, прилагат се и гръдни импланти с различна големина, като напоследък измерванията не се извършват според масата на импланта, а в зависимост от неговия обем. Материлът, от който е изработен имплантът, също е от значение - все още за целта най-често се използва силикон. Съществуват импланти от полиетилен, които са изпълнени с физиологичен серум; има и такива от колаген или различни белтъчни материи.

Съвременна концепция за поставянето на гръдни импланти - под големия гръден мускул или m. pectoralis major. Наличието на имплант под мускула води до доста по-естествена форма на гърдата и в същото време до много по-малък брой усложнения - поради което и в днешно време се предпочита пред субкутанната локализация.

Стомашен имплант

Стомашният имплант представлява медицинско изделие, предназначено за профилактика и лечение на една от най-новите и най-неприятни болести на цивилизацията - затлъстяването. Докато само преди около 100 години хората са страдали предимно от недохранване, днес тенденциите са коренно различни - проблем представлява прекомерният прием на храна, който логично и закономерно води до наднормено тегло. Твърде спорно е кое от двете създава по-големи рискове за човешкото здраве (недохранването или наднорменото тегло), или може би в случая е валиден всеобщият философски принцип че нито една крайност не води до нещо добро. Хората с прекалено голямо телесно тегло определено нямат най-добрия външен вид; лошото е че рисковете за общото здравословно състояние на организмите им са много повече от пониженото самочувствие и намирането на подходящ размер дрехи. Силно се затруднява функцията на различните вътрешни органи, като това е валидно с особена сила за андроидния тип затлъстяване - натрупване на мастна тъкан предимно в областта на корема, раменния пояс и гърдите. Обратно, жените натрупват повече мастна тъкан в областта на бедрата и глутеусите, където няма органи с жизненоважна функция. Рязко нарастват липидните отлагания по вътрешната съдова стена (атеросклероза), което повишава честотата на съдови инциденти - инфаркти и инсулти. Затруднява се и придвижването на тялото в пространството и като резултат силно се износват ставните хрущяли - често се налага поставянето на вече описаните ставни импланти.

Всичко това налага вземането на сравнително спешни мерки за корекция на телесното тегло - в посока редукция. Това се извършва по два основни начина - намаляване на хранителния прием и повишена физическа активност. За съжаление при прекалено голямо тегло нито единият от двата начина не е достатъчно ефективен. Свръхзатлъстелите индивиди не понасят ограничаването на хранителния прием - при повечето от тях има разширение на стомаха и постоянно усещане за глад. Пониженият внос на хранителни вещества бързо води до хипогликемия и хиполипидемия - което субективно се усеща като световъртеж, замайване, усещане за слабост, повишена раздразнителност и емоционална нестабилност. Още по-зле е положението с физическата активност - при наднормено тегло пациентът обикновено няма изградени двигателни навици, не може да си контролира дишането и бързо губи мотивация при елементарна спортна дейност. Допълнителен рисков фактор е ускореното износване на ставите (предимно колянни и тазобедрени), което много бързо може да доведе до болки, намалена подвижност и като краен резултат - пълна загуба на мотивация за движение и спорт.

Разбира се, при наличие на воля, упоритост и постоянство реален проблем няма - някои наши пациенти са успели да редуцират дори по над 100 килограма от телесната си маса. Истинският проблем възниква при липса на достатъчно упоритост - повечето хора обичат лесните и бързи решения, дори и за сметка на други рискове и усложнения. Именно такова на пръв поглед лесно решение е стомашният (гастрален) имплант. Той представлява медицинско изделие, което се имплантира в стомаха и създава усещане за пълнота и ситост - пациентът не чувства глад.

Стомашен пръстен с променлив размер - налице е възможност за пристягане и адаптация спрямо всяка един клиничен случай. Подобни пръстени могат да се поставят и лапароскопски, което предсталвява една доста по-малка по обем оперативна травма и рязко съкращава болничния престой. Пациентът бързо се връща към своя активен начин на живот и е трудоспособен скоро след оперативната интервенция. Основната идея е да се намали стомашният обем, което създава усещане за ситост и се подтиска чувството за глад. Именно това е така наречената бариатрична хирургия, която през последните десетилетия стана причина за доста успехи в борбата срещу затлъстяването.

Решението за поставяне на гастрален пръстен обаче би следвало да се използва само в най-екстремните случаи на наднормено тегло. На първо място, имплантирането на този пръстен представлява оперативна интервенция, която изобщо не е в малък обем - лапаротомиите са едни от най-тежките операции като цяло в човешкия организъм. Те се извършват под обща анестезия, което също повишава медицинския риск. Употребата на ендоскопска техника и операционни роботи силно редуцира хирургичната травма, но... все пак коремната операция си е коремна операция и няма как да бъде безобидна намеса. Още по-рисково е непрекъснатото механично дразнене на меките тъкани от страна на пластмасовия пръстен - не е възможно да се постигне първична или вторична стабилност, тъй като в стомаха костни тъкани липсват. Имплантът плува в меките тъкани (движи се свободно) подобно на вече описаните гръдни импланти. С течение на времето това води до разрастване на груба съединителна тъкан - чисто рфлекторно, а и организмът донякъде се опитва да ограничи подвижното чуждо тяло в пространството. Лошото е че всяка непрекъсната пролиферация на съединителна тъкан (и още повече - на епител) крие рискове от малигнена трансформация; възникването на злокачествен тумор е риск, който крие много по-голяма опасност за здравето и живота на пациента дори и от най-тежките форми на затлъстяване. С течение на времето съседните участъци от стомаха компенсаторно увеличават своя обем, което до голяма степен компенсира ефекта от поставянето на пръстена. Пациентът запазва до голяма степен своите ежедневни навици за прием на храна (както за обема, така и за вида на храната) и това след време отново води до раздуване и преразширение на стомаха - отново загуба на ефекта от оперативната намеса. Всички тези потенциални проблеми водят до рязко ограничаване на показанията за имплантиране на гастрални пръстени; те имат своето място в борбата срещу затлъстяването, но ефектът им не бива да бъде надценяван. Подобни лечения следва да бъдат прилагани при наличието на съответните индикации - както между другото би следвало да се прилага и всяко едно лечение при хора и животни.  

Кохлеарен имплант

Кохлеарният имплант представлява високотехнологично електронно устройство, което се поставя при хора с тежка до пълна невросензорна загуба на слуха. Имплантирането на това устройство представлява оперативна интервенция с малък обем, но висока сложност - което е сравнително рядко във всяка една област на хирургията. Зависимостта обикновено е правопропорционална - говори се операции с голям и много голям обем и сложност. Това, разбира се, е базов принцип - възможни са много и различни вариации.

Кохлеарният имплант заобикаля увредените части на вътрешното (а също и на средното) ухо, за да стимулира директно слуховия нерв. Състои се от външен процесор и вътрешен имплант, които преобразуват звука в електрически сигнали и по този начин позволяват на пациентите да възприемат звуковите трептения. Системата е сравнително сложно устроена и се дели на външна част (микрофон, речеви процесор, предавател) и вътрешна част (имплантат с магнит и електрод, поставен в кохлеята на вътрешното ухо). Външният процесор улавя звука, обработва го и го изпраща към вътрешния имплант, който чрез електроди стимулира слуховия нерв. Кохлеарният имплант е подходящ за хора (деца и възрастни) с дълбока сензорна глухота, при които слуховите апарати не са ефективни. Схематично имплантът изглежда по следния начин:

Тъй като нашият екип е немскоговорящ и голям почитател на германските технологии и култура като цяло, сме използвали и немскоезичен източник за схематичното представяне на кохлеарния имплант. Частите му са най-общо външни и вътрешни - добре илюстрирани на горната схема. Речевият процесор с микрофон избирателно приема звуковите вълни и по тънък кабел ги предава към предавателя. Последният предава звуковата информация към вътрешния приемник. В самия предавател е вграден магнит, който през косата и кожата на черепа се свързва към приемника. Вътрешните части на кохлеарния имплант включват приемник, който е имплантиран интракраниално. Той превръща звуковите вълни в електрически сигнали и ги предава по електродите към слуховия нерв. Това се случва с помощта на електроди, имплантирани в охлюва на слуховия лабиринт, в пряк досег със звуковите рецептори. По този начин електрическият импулс заобикаля увредените части в средното или вътрешното ухо, достига до слуховия нерв, пътува по него и се обработва от мозъка. Речевият процесор – в зависимост от марката и модела – се зарежда с две или три еднократни батерии тип 675, батерия АА или със собствена акумулаторна батерия. Колко често се сменят батериите зависи от много фактори, като един от тях е настройката на процесора. Повечето потребители дават сведения за изтощаване на батериите на всеки два или три дни, като акумулаторните траят по-малко от еднократните.

Кохлеарният имплант не възстановява нормалния слух, а имитира звукови усещания, което изисква рехабилитация за разбиране на речта. Предимствата му са значителни - подобрява способността за чуване на околни звуци, реч и музика, значително подобрявайки качеството на живот. Хирургическата процедура е стандартизирана и се прилага широко от 80-те години на ХХ век. Не всеки пациент с увреден слух може да се възползва от кохлеарен имплант. Екип от хирург и аудиолог определя дали болният е подходящ кандидат. Най-често общите изисквания за имплантиране са:

• двустранна тежка до пълна невросензорна глухота

• неувреден слухов нерв

• минимална полза от слухови апарати

• добри езикови и комуникационни умения

• желание за развитие на слуховоречевите умения

• реалистични очаквания към чуването с имплант.

За успешно се смята имплантирането, което води до подобрен слух (особено подобрено възприятие на човешка реч) и говор. За най-добри кандидати традиционно се считат следречево оглушелите възрастни (загубили способността си да чуват след усвояване на речеви умения), които имат слухова памет и могат лесно да се пригодят към чуване с импланта, както и децата до 3 г. с вродена или придобита предречева глухота, които ще изградят речта и слуховата си памет изцяло върху слух с импланта. Вече се приема, че и пациенти извън тези групи, като например възрастни с предречева глухота, могат да подобрят качеството си на живот с кохлеарен имплант. Резултатите за всеки са строго индивидуални, като зависят и от подходящата рехабилитация на слуха и говора, семейната подкрепа и постоянството в ползването на импланта.

При поставянето на импланта се губи остатъчният слух и по тази причина имплантация не се препоръчва на хора с лека и средна загуба на слуха, както и на хора, чийто слух може да бъде подобрен чрез други консервативни или оперативни методи. Вътрешните части се поставят оперативно под обща упойка, като процедурата трае от два до четири часа. Хирургът пробива мастоидната кост зад ушната мида (като предварително обръсва косата на мястото на разреза), за да достигне кохлеата, където поставя електродите. Приемникът се вгражда в черепната кост над ушната мида. Преди приключване на операцията имплантът се тества. В някои болници операцията е амбулаторна, а в други пациентът остава под наблюдение един-два дни. Поставената превръзка се сваля най-рано след 24 часа, а самият имплант се програмира и включва най-рано след две седмици. Възстановяването от операцията е индивидуално, като много пациенти успяват да се върнат към обичайното си ежедневие още на следващия ден. Временни странични ефекти от поставянето на импланта са световъртеж, нарушен баланс, безчувственост на мястото на разреза, загуба на вкус и сухота в устата и изменяне на формата и позицията на ушната мида.

С кохлеарен имплант звуковото възприятие е различно от това, на което са свикнали нормално чуващите. Тези, които някога са имали слух, а след загубата му ползват имплант, описват човешкия глас като гласа на робот, на компютър, на Мики Маус или на Чип и Дейл. В първите месеци след активацията на импланта пациентите се учат да чуват, като свързват източник със звук и „компютърният“ оттенък на звука избледнява, когато мозъкът свикне на новата стимулация. Речевият процесор на импланта се програмира според нуждите и желанията на пациента, а при малките деца според наблюденията на родителите и рехабилитаторите им. Честите настройки на импланта в първите месеци след активацията помагат на пациента да свикне с новия звук и да извлича от него максимална полза. Подобренията в речевото възприятие са разнообразни като съществуват и пациенти без съществена полза от импланта.

Предречево оглушелите имат нужда от слуховоречева рехабилитация, за да се научат да разбират звука и най-вече човешката реч, която чуват с импланта. Редовни занимания със сурдопедагог и логопед помагат на имплантираните деца да проговорят правилно. Докато първите импланти предавали само най-основните звукови стимулации, модерните кохлеарни импланти са чудеса на електрониката. Най-новите поколения процесори позволяват на огромна част от потребителите си да разбират човешката реч звуково, без нужда от разчитане по устните на говорещия. По този начин глухият човек може да общува в разнообразни ситуации (в шумни помещения, по телефона), да възприема музика, радио и телевизионни програми. Въпреки че не възвръщат нормалния слух, кохлеарните импланти помагат на много глухи хора да чуват като тежкочуващи с лека до средна загуба на слуха.

Историята на кохлеарните импланти е дълга и интересна. Опитите да се стимулира слуховият нерв чрез електричество датират от XVIII век, когато Алесандро Волта поставил две жици в ушите си, свързал ги с батерия и изпитал „трясък в главата“. От гледна точка на съвременната медицина подобна постъпка е достойна за Дарвиновата награда - която се дава на хора, умрели или самонаранили се по особено глупав начин. През следващите петдесет години феноменът бил изследван, но опитите водели само до краткотрайно усещане за звук без тоналност. През 1855 година французинът Гийом Дюшен успешно стимулирал човешко ухо с променлив ток. Пациентът чул звук „като от крилцата на муха, които се удрят в стъклото и пердето“. През 1868 г. Робърт Бренер публикувал резултатите от стимулации на слуховия нерв с електричество с различна полярност и интензитет. Той открил, че слухът се подобрява при отрицателна полярност и стимулация с два електрода. В началото на ХХ век разнообразни експерименти в САЩ и СССР водят до откритието че елетрическият сигнал може да се превърне в звук и преди да е достигнал до вътрешното ухо. През 1957 година Андре Джурно и Шарл Айрес стимулирали директно слуховия нерв по време на операция от холестеатома. Пациентът чул звуци „като от колелото на рулетка и от шурец“. Сигналът достигал до 1000 херца и в резултат пациентът усетил леко подобрение в слуховите си възприятия. През 1969 Уилям Ф. Хауз използвал опита на Джурно и създал първия модерен кохлеарен имплант с преносим процесор. Пазарното разпространение на кохлеарните импланти с един електрод започва през 1972 година в САЩ. По същото време австралиецът Греъм Кларк разработва многоканален имплант като го поставя на пациент през 1978. През 80-те години употребата на многоканалния имплант се разширява, а през 90-те благодарение на микроелектрониката технологията на имплантите се подобрява и външните части стават все по-малки. Днес ползващите кохлеарен имплант са над 30 000.

Поставянето на импланта носи рисковете на всяка оперативна намеса, извършвана под обща анестезия. Специфичните рискове за кохлеарната имплантация са следните:

1. Увреда на лицевия нерв, разположен близо до мястото, на което се поставят електродите. Засягането му води до частична или пълна временна или необратима парализа на съответната страна на лицето

2. Менингит. Връзката между имплантите и менингита е неясна, но в много държави ваксинацията срещу менингит е задължителна преди имплантация

3. Шум в ушите

4. Загуба на вкус в резултат на засегнат нерв към езика - chorda tympani

5. Дълготрайна безчувственост на тъканите около разреза

6. Отхвърляне на импланта.

Носителите на кохлеарен имплант не могат да бъдат подлагани на ядрено-магнитен резонанс, елетрошокова терапия и някои други процедури поради риск от разместване или демагнетизиране на вътрешните части.

Кохлеарни импланти се поставят в България от 1999 година - тогава професор Иван Ценев от УМБАЛ „Царица Йоанна“ имплантира първия такъв на деветгодишно момче. Първоначално пациентите сами заплащат импланта, но през 2005 година Националната здравносигурителна каса започва да финансира закупуването и имплантацията за лица под 18 години - клинична пътека № 117. За здравноосигурени възрастни НЗОК покрива само операцията и престоя в болница. За съжаление навсякъде, където се преразпределят обществени средства, започват да се въвеждат корупционни практики и поради това само определени търговски марки на някои производители се заплащат от здравноосигурителния фонд. Всяка търговска компания, която желае да започне внос и продуктът да се заплаща от касата, преминава през съответната процедура по узаконяване и това никак не представлява приятно преживяване.

Малко на брой пълнолетни българи (и техните родители) обаче могат да си позволят цената - през 2005 година тя надхвърля 36 000 лв. Поради това все още мнозинството имплантирани в България са деца с предречева глухота, а опитът в имплантацията и рехабилитацията на пациенти в зряла възраст е ограничен. Имплантации се извършват в София във Военномедицинска академия и УМБАЛ „Царица Йоанна“ (бивш ИСУЛ) с продуктите на два от трите световно признати производители на импланти: Cochlear (Австралия), Advanced Bionics (САЩ, Швейцария) и MED-EL (Австрия). От 2014 година кохлеарни имплантации се извършват рутинно и в Тракийски център към МБАЛ „Тракия“ в Стара Загора от доц. д-р Петър Руев, д.м.

Пионер в производството на кохлеарни импланти и притежател на най-големия пазарен дял е Cochlear Limited, Австралия. Австрийската MED-EL и американската Advanced Bionics, собственост на Boston Scientific, са силни конкуренти. Кой производител е най-добър е много трудно да се определи, тъй като потребителите и на трите компании демонстрират широк обхват от постижения. 

Друга графична схема на кохлеарния имплант. В процес на разработка са и подобни устройства, които да заменят увреденото зрение - което ще бъде истински пробив в медицината, тъй като всеки един човек получава над 80 % от информацията за заобикалящата среда именно чрез зрителния анализатор. Пълната загуба на зрението представлява най-тежкото възможно увреждане на всички видове сетивни анализатори и води до изключително тежки последици - пациентът изпада в социална изолация с всички негативни физиологични и психологични аспекти от това.

Други видове импланти

Освен всички описани импланти, които са по-разпространени, съществуват и много други. Те се прилагат доста по-рядко, но в много специфични клинични случаи се оказват незаменимо лечебно средство. Според класификацията на съответните компетентни регулаторни органи съществуват така наречените пасивни и активни имплантируеми медицински изделия. Повечето импланти са пасивни (което е твърде условно), докато в групата на активните попадат описаните вече кардиологични пейсмейкъри и някои импланти от съвсем различен тип - такива, които отделят лекарствени субстанции в организма. Разбира се, всички останали видове импланти няма как да бъдат изцяло пасивни - в случай че не извършват никакво действие, с каква цел да се имплантират в организма? Класификацията на имплантируемите медицински изделия е поредният пример за липсата на връзка с реалността при всеки един администраитвен контролен орган. Всички параграфи и наредби обикновено се пишат от административни служители, които през живота си не са преглеждали пациент или не са назначавали терапия, респективно не са проектирали сграда или не са влизали в съдебна зала, но... това е друга тема извън домейна на обсъждане на настоящата страница.

Много иновативни терапии включват приложението на импланти, които рязко подобряват ефекта от терапията и като резултат - качеството на живот на пациента. Отделят се молекули с активно действие в организма (лекарства), като е налице едно много голямо предимство - приемът на активната съставка не зависи от ежедневните навици на пациента, нито изисква болничен престой. Някои пациенти са изключително сериозни - приемат всички предписани медикаменти точно под часовник, но други често забравят или състоянието им се влошава до толкова, че не могат да се обслужват самостоятелно и изискват постоянна грижа. Проблем представлява и поддържането на постоянна дозировка - нерядко се изисква дори титруване и наблюдение от клиничен фармацевт. Всичко това се избягва чрез поставянето на имплант, който отделя необходимото терапевтично средство и болният може да води активен живот - което в крайна сметка елиминира доста затруднения и има силен социален ефект.

Имплантите които излъчват хормони (по-точно хормоносвобождаващи импланти) са медицински устройства, които се поставят в тялото и постепенно освобождават хормони за дълъг период от време. Те се класифицират като активни имплантируеми медицински изделия също като пейсмейкърите, като единствената разлика е че при пейсмейкъра активно въздействащият фактор е физичен (електрически импулс), а при имплантируемите капсули е химичен - лекарствена молекула. Според законодателството на много държави тези имплантируеми капсули попадат и в групата на лекарствените продукти.

Активните импланти редставляват малки пръчици с цилиндрична форма, а понякога с формата на капсули или дискове. Обикновено се имплантират подкожно и освобождават контролирано количество хормон - в рамките на дни, месеци или години. Основните им видове и приложения са следните:

• контрацептивни импланти - съдържат прогестини (напр. етоногестрел). Те подтискат овулацията и имат много висока ефективност - над 99 %. Действието им също продължава дълго време - до 3, а понякога и до 5 години

• онкологични импланти - освобождават хормони за хормонална терапия, използват се основно при карцином на простатата или на гърдата. През последното десетилетие бяха въведени и подкожни капсули, които излъчват различни цитостатици

• други медицински приложения, предимно в репродуктивната система - лечение на ендометриоза или преждевременен пубертет

• имуносупресори - основно за лечение на автоимунни заболявания, но също и след трансплантация на органи

• хормонозаместителна терапия - при липса на инсулин или растежен хормон подкожните капсули са метод на избор. Дозата на инсулина е необходимо да варира в зависимост от нивата на глюкозата в кръвта - често се налага ендокринологът да нанася корекции. При растежните хормони обаче концентрацията е относително постоянна (зависи основно от възрастта) и поради това поставянето на импланти, излъчващи хормон, е идеалният метод за корекция на хипофункцията на хипофизата

• импланти, излъчващи нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Това са лекарство - освобождаващи медицински устройства, които се имплантират в организма и локално и продължително освобождават НСПВС с цел потискане на възпалението и болката. Активно действащата съставка може да бъде диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, индометацин или напроксен - най-често в локални, а не в системни дози.

Предимствата на този метод на въвеждане на лекарството в организма са големи. Дозата е постоянна и стабилна и не зависи от ежеднвните навици на пациента. Налице са по-малко колебания в хормоналните нива, а ефектът е дълготраен. Има и недостатъци и рискове - нужда от поставяне и премахване, което представлява оперативна интервенция, макар и малка по обем и сложност. Възможните странични ефекти са хормонален дисбаланс, резки промени в настроението на пациента и локално дразнене. Винаги има риск от инфекция на мястото на поставяне, трудност при промяна на дозата, а и по-висока цена.

Имплантируемите носители представляват полимерни матрици, макро- или микрокапсули. Поставят се локално – предимно в пределите на меките тъкани, по-рядко около става, друг тип имплант или в хирургичното поле на друга оперативна интервенция. Контролираното освобождаване на лекарството може да продължи в рамките на различен период - дни, седмици или месеци, като дължината на този период може да се планира предварително в зависимост от индикациите за лечение на съответното заболяване.

Активните импланти, които отделят лекарства, намират голямо приложение в ортопедията и травматологията - с цел следоперативно обезболяване, намаляване на локалното възпаление, предотвратяване на хетеротопната осификация или дълготрайно повлияване на артрозо - артритните изменения в ставите. В денталната медицина такива импланти се прилагат по-рядко, но дори и такива продукти вече са налични на пазара - предлагат се капусли с нестероидни противовъзпалителни средства за контрол на възпалението и болката след хирургични процедури.

При този тип активни импланти обаче има различни ограничения и рискове - все пак поставянето им представлява инвазивна манипулация и като такава не може да бъде с нулев риск. При съвременното ниво на развитие на медицината не съществуват хирургични лечения без риск, нито дори терапевтични намеси - според фармацевтите дори може да се твърди че ако едно лекарство няма страничен ефект, то най-вероятно няма и основен такъв. При имплантиране на капсули е възможно локално дразнене на кожата, което представлява най-честото усложнение. Продължителността на действието е ограничена, защото активната субстанция е в ограничено количество и рано или късно се изчерпва. Локално има потенциално влияние върху зарастването (особено при нестеоридни противовъзпалителни средства), а дозата се контролира трудно. Освобождаването на активната съставка от имплантите се извършва по контролиран начин чрез няколко основни механизма:

1. Дифузия - лекарственото вещество преминава през материала на импланта, като движението е от зона с по-висока към такава с по-ниска концентрация. Дифузията е основен физичен процес и продължава до изравняване на концентрациите във всяка една точка на дадено ограничено пространство. Нейната скорост зависи от порьозността на материала, разтворимостта на лекарството и температурата на средата. Това всъщност е най-често срещаният механизъм

2. Разграждане (ерозия) на импланта. Той е изработен от биоразградими материали; с времето материалът се разпада и лекарството се освобождава постепенно. Такъв механизъм се използва при полимерните импланти

3. Разтваряне на матрицата - материалът на импланта се разтваря в телесните течности и освобождава лекарството заедно с разтварянето си. По своята същност този механизъм не е много по-различен от предходния - ерозията на импланта. Различна е предимно скоростта на разтваряне - при необходимост от по-бързо освобождаване се използват капусли от полизахариди, а не от пластмаса. Въглехидратите са естествен метаболит и се разграждат в рамките на часове или дни, съответно действието на импланта се изчерпва по-бързо. Полимерите пък се резорбират доста по-бавно - за седмици, месеци или дори години и поради това трайността на действието е доста по-голяма

4. Освобождаване чрез пори или микроканали - лекарството излиза контролирано през тях, докато като цяло материалът на импланта е нерезорбируем. Този метод позволява много прецизен контрол над дозата и скоростта на отделяне

5. Осмотично освобождаване. При него се разчита на проникване на течности в импланта - създава се осмотично налягане, което изтласква лекарството навън. Всичко това усложнява конструкцията на цялото медицинско изделие - добавят се бутала, клапани и цилиндри. Поради това такива импланти се използват сравнително по-рядко. Контролът върху отделянето на активната съставка обаче е още по-прецизен.

Различни фактори оказват влияние върху освобождаването на лекарството - неговият вид и концентрация, материалът на импланта, неговията размер и форма, мястото на имплантиране и локалната среда. При последния фактор значение имат най-вече pH и кръвоснабдяването. При добро кръвообръщение резорбцията на капсулата и като цяло отделянето на активната съставка е по-бързо. Киселата или алкална среда на мястото на имплантиране могат да оказват различно влияние както върху материала, от който е изработен имплантът, така и върху скоростта на отделянето на лекарствената молекула. В много случаи промяната в локалното рН може да доведе до ускорена или забавена резорбция (съответно отделяне на активната съставка); следва да се има предвид обаче че киселинно - алкалното състояние на организма варира в много тесни граници и неговото нарушаване може да доведе до изключително тежки последици за общия здравен статус на индивида. Кисела среда се налюдава в стомаха и в огнищата на възпаление; алкална среда в живия организъм няма, тъй като основите водят до бърза деструкция на живите тъкани и органи - колкото и да се говори за ползата от създаването на алкално рН.

В заключение може да се каже че темата за имплантите в човешкия организъм е изключително обширна и трудно може да бъде обхваната само в рамките на единична уеб-страница. Нашият екип е положил съответните усилия да информира обществото относно някои аспекти в приложението, а също и в предимствата и недостатъците на тези специфични медицински изделия. Налице са изключително много неточности, празнини и очевидни пропуски в познанията ни, но... толкова е нашият интелектуален капацитет и следва да бъдем извинени. Просто толкова си можем. Разбира се, на много места сме разположили съответните хипервръзки към различни страници, създадени от доста по-умни хора от нас и всеки, който има желание, следва да ги посети да се информира по-подробно и от доста по-надежден източник. Всякакви коментари могат да бъдат изпращани на адрес office@ralev-dental.bg; ще бъдем изключително щастливи ако някой потребител на Интернет сподели своите впечатления относно имплантите като медицинско изделие, начина на поставянето им и всички усещания, които пациентът изпитва постоперативно - още повече в дългосрочен план! Коментари и препоръки от страна на медицински специалисти също ще бъдат приети с огромна благодарност - екипът на Ралев Дентал АД с удоволствие общува с колеги от всички области на медицината и винаги се опитва да бъде от полза на всеки един от тях. Желаем успех в работата на всички и дано заедно успеем да създадем един по-добър свят!

Интраосален имплант

Спонгиозен имплант

Дигитален имплант

Резорбируем имплант

Автоложен имплант

Мини имплант

Фрактуриран имплант

Базален имплант

Жив имплант

Активен имплант

Ставен имплант

Силиконов имплант

Стомашен имплант

Кохлеарен имплант

Други видове импланти